Kwestionariusz osobowy

A P E I R O N
Wyższa Szkoła Bezpieczeństwa
Publicznego i Indywidualnego w Krakowie
Rektorat: ul. Krupnicza 3 31-123 Kraków
Tel.: (12) 422-30-68, fax: (12) 421-67-25
www.apeiron.edu.pl
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
(proszę wypełniać drukowanymi literami)
1. Dane osobowe
Nazwisko
Nazwisko panieńskie
Imiona
Stan cywilny (wymagany przez Ministerstwo Szkolnictwa
Wyższego)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Imiona rodziców
Nazwisko panieńskie matki
Źródła ubezpieczenia społecznego (własne, opiekunów)
Obywatelstwo
Narodowość (dla cudzoziemców)
2. Dane identyfikacyjne
Seria i numer dowodu osobistego
Wydany przez
PESEL
NIP
Numer paszportu (dla cudzoziemców)
3. Adres stałego zameldowania
ulica:
kod:
nr domu/mieszkania:
województwo:
miejscowość:
wieś
miasto 30 - 50 tys. mieszkańców
miasto do 10 tys. mieszkańców
miasto 50 – 100 tys. mieszkańców
miasto 10 - 30 tys. mieszkańców
Miasto powyżej 100 tys. mieszkańców
4. Adres do korespondencji (pozostawić pola puste, jeśli pokrywa się z adresem zameldowania)
ulica:
kod:
nr domu/mieszkania:
województwo:
miejscowość:
5. Kontakt
telefon
e - mail
6.Szkoła średnia
Pełna nazwa ukończonej szkoły średniej
Miejscowość
Województwo
Rok ukończenia szkoły
Numer świadectwa
Data zdania matury
Numer dyplomu
7.Studia I stopnia
Pełna nazwa ukończonej szkoły wyższej
Wydział
Kierunek
Miejscowość
Województwo
Rok ukończenia studiów
Numer dyplomu
Data wydania dyplomu
8.Stosunek do powszechnej służby wojskowej
Przynależność do WKU
Numer książeczki wojskowej
Stopień wojskowy/kategoria
9. Orzeczenie o niepełnosprawności
nie dotyczy
dotyczy
Grupa/stopień
10. Numer konta bankowego.
11. Źródła utrzymania (wymienić wszystkie możliwe)
Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu podałem/am zgonie ze stanem faktycznym oraz wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeby rekrutacji, procesu dydaktycznego i administracyjnego stosowanych
w Wyższej Szkole Bezpieczeństwa Publicznego i Indywidualnego APEIRON (zgodnie Z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.
o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.)
Kraków, dnia………………roku.
……………..………………………..
Podpis kandydata