Formularz odczytu stanu gazomierzy

innogy Polska S.A.
adres do korespondencji:
ul. Włodarzewska 68
02-384 Warszawa
T +48 22 821 46 46
F +48 22 821 46 47
E [email protected]
I www.innogy.pl
I moje.innogy.pl
FORMULARZ ODCZYTU STANU GAZOMIERZY
Formularz proszę wysłać na adres:
Klient indywidualny – [email protected]
Firma – [email protected]
Dane Klienta:
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
nazwa firmy/instytucji/imię i nazwisko
nazwa firmy/instytucji/imię i nazwisko c.d.
adres siedziby firmy (adres Klienta): ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
adres korespondencyjny firmy (Klienta): ulica, nr domu, nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
PESEL
NIP
miejscowość
ODCZYTY GAZOMIERZY
Lp
Punkt poboru gazu (PPG)
(kod miejscowość, ulica, lokal nr)
Numer punktu
poboru gazu
ID Punktu wyjścia
Numer
gazomierza*
Stan
gazomierza
(m3)
Data odczytu
(dd.mm.rrrr)
*jeśli do danego miejsca odbioru gazu jest przypisany więcej niż jeden gazomierz, proszę wprowadzić wszystkie numery gazomierzy w kolejnych wierszach.
Wersja z dnia 20161207
CZYTELNY PODPIS KLIENTA
DATA. . . . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wersja z dnia 20161207