WNIOSEK O WYDOBYCIE AKTU ZGONU

Adres i numertelefonuwnioskodawcy
WNIOSEK O WYDOBYCIE AKTU ZGONU
l. Imię i nazwisko
2. Nazwisko rodowe(panieńskie)
3. Data urodzenia
dzieńlrniesiąc/rok
4. Data zgonu
dzień/miesiąc/rok
5. Miejsce zgonu
6. Imię i nazwiskoojca
7. Imię i nazwiskomatki
8. Nazwisko panieńskiematki
9. Powód wvdobvwaniadokumentu
Podpis wnioskodawcy
INFORMACJA O UZYSKIWANIU ODPISOW POLSKICH
AKTOW STANU CYWILNEGO I ZASWIADCZEN
1986roku Prar'voo
Zgodnieztreściąart']g orazarL.83"
[Jstawyzdnia 29 rvrześnia
aktachstanucywilnego( Dz.tJ.t,1986roku.Nr36. poz. lttO)
l)
2)
3)
odpisy zupełnei skrciconeaktórł,.
stanucywi|nego"
zaświadczenia
o dokonanychrv księgachstanucyrvilnegowpisach lub o ich braku.
zaświadczenia
o zaginięciulub zniszczeniuksięgi stanucywi|ncgo.
wydajesię na wniosek:
l)
2)
sądu lub innegoorganu państwowego,
osoby, której stan cywilny został w akcie stwierdzony, jej wstępnego,
zstępnego,rodzeństwa,małżonkaIub przedstawicielaustawowego.
o dokonanychw księgachstanu
odpisy aktów stanu cywilnego i zaświadczenia
cywilnegowpisachlub o ich braku mogą byó równiez wydanena wniosck innych osób'
ttl
które wykazą w tym interesprawny"oraz na wniosek organizac.iispołecznc.i..icŹeli.iest
uzasadnionecelami statutowyrnitakie.i organizac.iii gdy przetnawia za tym interes
społeczny.
W celu uzyskania odpisu aktu Stanu cy.rł,ilncgonaleŻ.llwypełnić załąc.zony
tut. urzędu do
za pośrednictrvem
kwestionariusz'ktory następniezostanie przesłany'
pisrnem
na|ezyuzupełnić
właŚciwegourzędustanucyrł,ilnego
rv Polsce.Kr,vcstionariusz
podaiącdanew brzmieniupo|skirn.
drukowanyrn.