[Wpisz tekst] Lututów, dnia

[Wpisz tekst]
Lututów, dnia ………………
………………………………….
/Imię i nazwisko wnioskodawcy/
………………………………….
/Adres zameldowania/
………………………………….
/T elefon/
Urząd Stanu Cywilnego
w Lututowie
ul. Klonowska 8
98-360 Lututów
Znak sprawy……………………………..
WNIOSEK
o wydanie odpisu/zaświadczenia z akt stanu cywilnego
Proszę o wydanie…….egz. odpisu skróconego/ zupełnego/ wielojęzycznego/
zaświadczenia* z aktu
urodzenia /nazwisko i imię osoby urodzonej, data i miejsce urodzenia/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
małżeństwa /nazwiska i imiona osób zawierających małżeństwo, data i miejsce
zawarcia związku małżeńskiego/
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
zgonu /nazwisko i imię osoby zmarłej, data i miejsce zgonu/
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Dokument dotyczy* mojej osoby, małżonka, rodzeństwa, dzieci, rodziców, dziadków,
wnuków, innej osoby /kogo i interes prawny/………………………………………..
Dokument wykorzystam do*dowodu osobistego, paszportu, zawarcia małżeństwa,
alimentów, zasiłku rodzinnego, separacji, rozwodu, emerytury, renty, spadku,
szkolnictwa, stypendium, spraw sądowych, innych celów / jakich/…………….................
………………………………………………………………………………………………….
*- podkreślić właściwe
…………………………………..
/podpis wnioskodawcy/
Wydano odpis skrócony/zupełny/zaświadczenie
z aktu nr…………………… ………..szt.
…………………………….