Karta informacyjna 1. Imię i nazwisko dziecka

Karta informacyjna
1. Imię i nazwisko
dziecka ....................................................................................................................
........
2. Adres zameldowanie dziecka na pobyt stały (z kodem)
………………………………………………………………………................
3. Adres zameldowania dziecka na pobyt tymczasowy (z kodem, wypełnić,
jeżeli dotyczy)
………………………………………………………………………………….
4. Adres e-mail rodziców
………………………………………………………………………………….
5. Problemy zdrowotne
dziecka ....................................................................................................................
...........
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
6. Jeżeli dziecko jest uczulone, proszę podać na co
….............................................................................................................................
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
7. Czy dziecko w ostatnim roku chorowało na cięższe choroby, jeżeli tak to jakie
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka lub
przedszkola?............................................................................................................
9. Czy dziecko potrafi samodzielnie :
– korzystać z wc.........................................
– ubierać się …...........................................
– jeść...........................................................
– myć ręce...................................................
10. Czy dziecko ma problemy z rozstaniem z
rodzicami? ..............................................................................................................
...................
11. Czy dziecko śpi w ciągu dnia? Jeżeli tak, to mniej więcej ile?
….............................................................................................................................
12. Czy dziecko będzie korzystało z posiłków tj:
-I śniadania
TAK/NIE
-II śniadania
TAK/NIE
-obiadu
TAK/NIE
-podwieczorku
TAK/NIE
13. Uzdolnienia i predyspozycje
dziecka ....................................................................................................................
.............
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
14. Inne informacje o dziecku i rodzinie mogące mieć wpływ na
funkcjonowanie dziecka w grupie (specjalne potrzeby wynikające ze stanu
zdrowia dziecka, w tym opieka specjalistyczna, zajęcia logopedyczne,
psycholog, gimnastyka korekcyjna, itp.)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
15. Proszę podać dane osób, które będą odbierały dziecko z naszej placówki
(imię, nazwisko, numer dowodu osobistego)
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
….............................................................................................................................
.................................................................................................................................
ZGODA RODZICÓW:
1.
2.
3.
4.
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach terenowych,
wyjściach i wycieczkach w ramach programu dydaktycznowychowawczego realizowanego w przedszkolu/żłobku.
Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka na stronie
internetowej i prasie w ramach pracy dydaktyczno-wychowawczej
(zawody, konkursy, wycieczki, teatrzyki)
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie
informacji o dziecku, w celach związanych z przyjęciem, pobytem w
przedszkolu/żłobku mojego dziecka, danych osobowych naszych i
dziecka, oraz upoważnionych do odbioru dziecka osób zgodnie z art. 23
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz.U.2002r. Nr 101, poz. 926 z pozn. zm.)
Wrażam zgodę na to, aby moje dziecko było objęte opieką przez
pielęgniarkę środowiskową (2,3 razy w roku)
TAK
NIE
Zobowiązuję się do terminowego uiszczania wszelkich opłat związanych z
pobytem mojego dziecka w NIEPUBLICZNYM PRZEDSZKOLU
„TUPTUSIE”.
Data złożenia.............................. podpis składającego .............................