Protokół stabilizacji

Transkrypt

Protokół stabilizacji
Województwo ..........................
DZ
.................................
Powiat ....................................
KERG .................................
Gmina ....................................
Obręb
....................................
PROTOKÓŁ
utrwalenia (stabilizacji) punktów granicznych
W dniu .................................... r. geodeta ..................................................................................
nr uprawnień zawodowych ............................. działając na podstawie § 14 i 15 rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 7 grudnia 2004 r . w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów
nieruchomości
(Dz.U. nr 268
poz. 2663) – działając w oparciu o ostateczną decyzję
(organ)
.................................................... Nr. .............................. z dnia ......................... w sprawie
....................................................................................................................................
,
działka
.................................., obręb ................................................. gmina ....................................., dokonał
czynności utrwalenia na gruncie nowych punktów granicznych.
Do utrwalenia punktów granicznych uŜyto ................................................ , jako znaku
podziemnego, oraz ....................................................... , jako znaku naziemnego.
Wynik pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic polowy
stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.
W czynnościach utrwalenia granicy brali udział:
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
Na tym protokół zakończono, a po przeczytaniu podpisano
Geodeta uprawniony
Osoby zainteresowane:
1. ............................................................
2. ............................................................
................................................................
3. ............................................................
Rodzaj pracy
Nazwa lub symbol obiektu
Data
Nazwisko i imię
Woj. :
Pomierzył
Gmina :
Sprawdził
Obręb
[ m.p.]
Szkic polowy nr.