POLITECHNIKA POZNA Ń SKA

Załącznik Nr 7
do Regulaminu przyznawania
pomocy materialnej doktorantom
Politechniki Poznańskiej
POLITECHNIKA POZNAŃSKA
Wydział . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ZA WYNIKI W NAUCE
DOKTORANTOWI PO I ROKU STUDIÓW
Wypełnia doktorant:
Nazwisko:……………….......... Imię: .......................................…… Nr albumu:
Forma studiów*)
Rok studiów:
stacjonarne
niestacjonarne
........... tel. kontaktowy: .............................................................................................
e-mail
Adres stałego zamieszkania wnioskodawcy
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ulica, nr domu, nr mieszkania
gmina / powiat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
kod pocztowy, miejscowość
Adres do korespondencji
województwo
(jeśli inny niŜ podany wyŜej)
..................................
......................
ulica, nr domu, nr mieszkania
kod pocztowy, miejscowość
Średnia ocen wg indeksu za poprzedni rok akademicki:
Udokumentowany efekt pracy naukowej, osiągnięcia naukowe (w czasie od 01.10.20... do 30.09.20...)
np.: przyjęte artykuły na konferencje krajowe, zagraniczne, artykuły w czasopismach krajowych, zagranicznych, z listy filadelfijskiej w języku obcym
i polskim, raporty przemysłowe, patenty, udział w grantach badawczych, uzyskanie grantu promotorskiego, otwarcie przewodu doktorskiego, nagrody
itd.1):
Oświadczam, Ŝe:
1. Mam zaliczone wszystkie poprzednie semestry studiów III stopnia.
2. Podane przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Przyznaną kwotę stypendium proszę przelać na moje konto bankowe.
__________________, dn. ________________
1)
- wymienić
_____________________________
własnoręczny podpis doktoranta
Wypełnia promotor/opiekun naukowy:
1. Stopień realizacji pracy doktorskiej (%):
2. ZaangaŜowanie doktoranta w pracę dydaktyczną (0-2 pkt):
Ew. uwagi do pkt 2:
_____________________________
data
_____________________________
podpis opiekuna naukowego/promotora
Załącznik:
1. Oświadczenie dla Kwestury o numerze konta dla celów stypendialnych
2. W zaleŜności od stopnia aktywności naukowej naleŜy:
• w przypadku publikacji i raportów dostarczyć kserokopie pierwszych stron wymienionych
publikacji;
• w przypadku innych form aktywności naukowej dostarczyć poświadczenia (najlepiej
w postaci kserokopii odpowiednich dokumentów) osiągnięć naukowych
Decyzją Wydziałowej Komisji Stypendialnej przyznaje się / nie przyznaje się **)
stypendium za wyniki w nauce w kwocie ................... zł.
Uwagi: ...... ................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ....
Przewodniczący Wydziałowej Komisji Stypendialnej
∗)
wpisać X w wybranym okienku
**) niepotrzebne skreślić