Formularz_pojazd - Ubezpieczenia Bydgoszcz

DANE DO PRZYGOTOWANIA OFERTY
ubezpieczenie komunikacyjne
WŁAŚCICIEL POJAZDU
Imię i Nazwisko
PESEL
Adres zameldowania
Ulica, nr domu / nr mieszkania,
Kod pocztowy, Miejscowość
nr telefonu
Dane
kontaktowe
adres e-mail
PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
Rodzaj pojazdu
Użytkowanie
Marka / Model
Nr rejestracyjny / Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji (rrrr-mm-dd)
Rodzaj nadwozia
Liczba drzwi
Rodzaj paliwa
Pojemność /Moc silnika (w kW)
Kolor
Adres zarejestrowania pojazdu
(jeśli jest inny niż zameldowania)
Przebieg
Ilość kluczyków oryginalnych
Zabezpieczenia antykradzieżowe np.
immobiliser -fabryczny
Samochód osobowy
zwykłe
sedan
benzyna
srebrny
2
DANE DO UBEZPIECZENIA
OC
AC
NNW
Zakres
ubezpieczenia Assistance (sugestie napisz w inf. dodatkowych)
Szyby
inne (jakie?)
OC
Posiadane zniżki
AC
Poprzedni ubezpieczyciel
Wysokość ostatniej składki
Data końca obecnej polisy
Data wydania prawa jazdy
Dane Współwłaściciela (jeśli jest) wpisz w inf. dodatkowych
INFORMACJE DODATKOWE