Wniosek o rejestracji samochodu Częstochowa

..............................................................................
WNIOSEK
/imię i nazwisko lub nazwa właściciela/
..............................................................................
/adres/
/PESEL lub REGON/
Częstochowa, dnia ................................
STAROSTWO POWIATOWE
W CZĘSTOCHOWIE
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
..............................................................................
/imię i nazwisko współwłaściciela lub nazwa współwłaściciela/
..............................................................................
/adres/
/PESEL lub REGON/
Wnoszę o rejestrację – czasową – wyrejestrowanie następującego pojazdu:
1.
Rodzaj pojazdu i przeznaczenie .......................................................................................
/samochód osobowy, ciężarowy, specjalny, naczepa specjalna, przyczepa specjalna, lekka/
2. Marka, typ, model ............................................................................................................
3. Rok produkcji ...................................................................................................................
4. Numer identyfikacyjny VIN /nadwozia, podwozia/ ....................................................................
5. Dotychczasowy numer rejestracyjny ...............................................................................
6. Numer karty pojazdu ........................................................................................................
7. Rodzaj nadwozia / rodzaj paliwa .....................................................................................
/ dla samochodów osobowych: sedan, hatchback, kombi, coupe, kabriolet, wielozadaniowy, van, inny/
8. Kolor pojazdu ...................................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. .................................................................................... 6. ....................................................................................
2. .................................................................................... 7. ....................................................................................
3. .................................................................................... 8. ....................................................................................
4. .................................................................................... 9. ....................................................................................
5. .................................................................................... 10. ..................................................................................
.............................................................
/data i czytelny podpis właściciela/
............................................................
/data i czytelny podpis współwłaściciela/