imię i nazwisko Zwycięzcy

…………………………………………...
imię i nazwisko Zwycięzcy
…………………………………………...
ulica i nr domu
…………………………………………...
kod pocztowy i miejscowość
OŚWIADCZENIE
W związku z wygraną w konkursie pod nazwą „Na szlaku smaku w sieci Intermarche”
organizowanym przez Unique One Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Skrzetuskiego 23,
02-726, podaję swoje dane osobowe wymagane w celu wydania Nagrody.
Oświadczam, iż ukończyłem/am 18 lat.
Oświadczam także, iż zgodnie z §4 ust. 2 i 3 Regulaminu niniejszego konkursu, nie jestem
pracownikiem ani członkiem rodziny pracownika Organizatora, ani pracownikiem i członkiem
rodzin pracowników firmy Nestle Polska S.A., z siedzibą w Warszawie 02-678, przy ul. Szturmowej 2.
……………………………………………………
podpis Zwycięzcy
……………………………………………………
miejsce i data złożenia oświadczenia