Pobierz - plik w formacie

Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDU w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Europejskiego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.1 Aktywizacja zawodowa i społeczna osób zagrożonych wykluczeniem społecznym. § 1 Informacje ogólne 1. W ramach projektu nr POKL.07.02.01‐10‐101/13 przewiduje się zwrot kosztów dojazdu na zajęcia dla Uczestników/Uczestniczek projektu w maksymalnej wysokości 7,00 PLN/dzień szkoleniowy/osobę. 2. Zwrot kosztów dojazdu na zajęcia można otrzymać na podstawie wykorzystanych biletów lub na podstawie oświadczeń dotyczących wykorzystania samochodu prywatnego na ten cel. 3. Uczestnik/Uczestniczka może zrezygnować ze zwrotów kosztu dojazdów na szkolenia, tym samym dostarczając poprawnie wypełniony wniosek o rezygnację ze zwrotu kosztów za dojazd (załącznik nr 6). 4. Zwrot kosztów dojazdu przysługuje do i z miejsca realizacji poszczególnych form wsparcia, to jest: poradnictwa psychologicznego, psychospołecznego, zawodowego, szkoleń i staży. § 2 Procedura wypłaty środków 1. Uczestnik/Uczestniczka projektu zobowiązuje się przekazać Realizatorowi projektu dokumenty niezbędne do rozliczenia zwrotu kosztów dojazdu na zajęcia za okres jednego miesiąca. 2. Wybór drogi dojazdu poszczególnych form wsparcia powinien być optymalny, a poniesione koszty racjonalne. 3. Rozliczenia dotyczące dojazdu należy składać do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który składany jest wniosek. Jeżeli Uczestnik/Uczestniczka do tego czasu nie złoży wymaganych dokumentów, jest to jednoznaczne z rezygnacją zwrotu kosztów dojazdu za dany miesiąc. 4. Uczestnicy i Uczestniczki projektu mogą ubiegać się o zwrot kosztów dojazdu korzystając z komunikacji zbiorowej (publicznej i/lub prywatnej) jak również kosztów transportu samochodem (własnym lub użyczonym). 5. Wzory wymaganych oświadczeń dostępne będą w Biurze projektu w Łodzi, przy ul. Skarbowej 28. CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 1 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6. Po sprawdzeniu kompletności i poprawności przedłożonej prze Uczestnika/Uczestniczkę projektu dokumentacji, Realizator projektu zatwierdza wypłatę środków. 7. Niezłożenie kompletnych, niezbędnych dokumentów w wymaganym terminie, spowoduje niewypłacenie przez Realizatora projektu zwrotu kosztów dojazdu. 8. Zwrot kosztów dojazdu na zajęcia odbywa się poprzez przelew na konto Uczestnika/Uczestniczki projektu do końca trwania miesiąca, w którym zostało złożone rozliczenie lub ‐ w wyjątkowych przypadkach ‐ w każdorazowo podawanym terminie w postaci wypłat gotówkowych. 9. Realizator projektu zastrzega sobie możliwość przesunięcia wypłat w przypadku braku środków finansowych na koncie projektu unijnego. Zwrot kosztów zostanie wznowiony w momencie otrzymania środków od Instytucji Pośredniczącej. 10.Realizator projektu ma prawo sprawdzić wiarygodność danych podanych przez Uczestników i Uczestniczki projektu, prosząc o dodatkowe dokumenty lub sprawdzając dane w odpowiednich instytucjach. § 3 Koszty dojazdu komunikacją zbiorową 1. W celu rozliczenia i zwrotu kosztów dojazdu na zajęcia niezbędne jest załączenie przez Uczestnika/Uczestniczkę projektu:  poprawnie wypełnionego wniosku o zwrot kosztów dojazdu komunikacją zbiorową (załącznik nr 1);  biletów komunikacji zbiorowej: bilety kolejowe kl. II, bilety komunikacji podmiejskiej i miejskiej jednorazowe lub potwierdzenie zakupu biletów długoterminowych ‐ imienne);  koszt biletów długoterminowych rozliczany będzie odpowiednio do czasu trwania zajęć (koszt biletu miesięcznego podzielony przez 30 dni, pomnożony przez ilość dni zajęć);  poprawnie wypełnionego oświadczenia dotyczącego dojazdu z przesiadkami (załącznik nr 2) ‐ jeśli dotyczy. 2. Bilety lub dokumenty potwierdzające zakupy (w tym paragony, faktury imienne) muszą być niezniszczone (czytelne). W przypadku ich uszkodzenia Realizator projektu nie będzie zwracał za nie środków finansowych. § 4 Koszty dojazdu samochodem prywatnym 1. W celu rozliczenia i zwrotu kosztów dojazdu na zajęcia niezbędne jest załączenie przez Uczestnika/Uczestniczkę projektu:  poprawnie wypełnionego wniosku o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym (załącznik nr 3);  oświadczenia o własnym samochodzie i posiadaniu uprawnienia do kierowania pojazdem (załącznik nr 9);  umowy użyczenia (jeśli właścicielem samochodu nie jest Uczestnik/Uczestniczka projektu), podpisana przez właściciela pojazdu (załącznik nr 8). CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 2 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego  Oświadczenia przewoźnika (załącznik nr 6). 2. W przypadku, gdy jednym samochodem jedzie więcej osób, to koszt dojazdu zwracany jest jedynie właścicielowi pojazdu lub osobie, która posiada umowę użyczenia samochodu. 3. W szczególnych przypadkach, gdy Uczestnik lub Uczestniczka projektu nie posiada prawa jazdy, oraz ma utrudniony dostęp do komunikacji publicznej, może uzyskać zwrot kosztów dojazdu po przedstawieniu oświadczenia osoby, przez którą był/była dowożony/a na szkolenie (załącznik nr 4 i 5). § 5 Postanowienia końcowe 1. Uczestnik/Uczestniczka projektu ubiegający/a się o zwrot kosztów dojazdu jest zobowiązany/a do respektowania zasad niniejszego Regulaminu. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem decyduje Realizator projektu w porozumieniu z Instytucją Pośredniczącą. 3. Regulamin wchodzi w życie z dniem 24 lutego 2014 r. 4. Realizator zapewnia sobie prawo zmiany Regulaminu w przypadku konieczności dostosowania go do wytycznych związanych z realizacją projektu. Załączniki: 1. Wniosek o zwrot kosztów dojazdu na zajęcia; 1a Wyliczenie kwoty refundacji za dojazdy prywatnym samochodem; 1 b Zestawienie wydatków dotyczących dojazdu na zajęcia transportem publicznym; 2. Oświadczenie ‐ dojazd z przesiadkami; 3. Oświadczenie ‐ zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym; 4. Oświadczenie ‐ osoby dowożone (Uczestnik/Uczestniczka projektu); 5. Oświadczenie ‐ osoby dowożącej Uczestnika/Uczestniczkę projektu; 6. Oświadczenie przewoźnika; 7. Oświadczenie ‐ rezygnacja ze zwrotu kosztów za dojazd; 8. Umowa użyczenia samochodu; 9. Oświadczenie ‐ o własnym samochodzie i posiadaniu uprawnienia do kierowania pojazdem. CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 3 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU NA SZKOLENIE Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… przedkładam dokumenty uprawniające do zwrotu kosztów za dojazd na zajęcia odbywające się w miesiącu ……….…………….. 2014 r., organizowane w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Zwrot kosztów dotyczy przejazdu na trasie: ……………………………………………………………………..………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. Środek transportu: * prywatny samochód (załącznik 1a) * PKS/PKP/komunikacja miejska/ komunikacja podmiejska (załącznik 1b) Sposób wypłaty: * gotówka * przelew * Podkreślić właściwe Dane do przelewu: Imię i nazwisko posiadacza konta: …………………………………………………………………………………………………………… Adres: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..………… Numer rachunku bankowego: ……………………………………………………………………………………………………………….. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 4 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1a Wyliczenie kwoty refundacji za dojazdy prywatnym samochodem na zajęcia w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” samochodem prywatnym na trasie ……………………………….………………………………..……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………… X ………………………………………. X 2 = ……………………………………….…. liczba spotkań jednostkowa cena biletu kwota refundacji za dojazdy ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego Zatwierdzono do wypłaty ………………………………………. zł/gr
………………………………………… Podpis zatwierdzającego
CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 5 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 b Zestawienie wydatków dotyczących dojazdu na zajęcia transportem publicznym w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Numer biletu Data ....................................................................................................... Miejscowość, data Kwota ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego Zatwierdzono do wypłaty ………………………………………. zł/gr
………………………………………… Podpis zatwierdzającego
CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 6 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU o konieczności zmiany środka transportu (przesiadki) na jednej trasie Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że moja trasa przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca realizacji zajęć organizowanych w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, nie jest obsługiwana przez jedną linię i wymagana jest przesiadka by dojechać na zajęcia. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 7 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE zwrot kosztów za dojazd samochodem prywatnym Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że przyjeżdżałem/przyjeżdżałam na zajęcia w miesiącu …………….…………… 2014 r., organizowane w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, prywatnym samochodem o numerze rejestracyjnym ………………………………………………………………………………………………………………………… Zwrot kosztów (w maksymalnej wysokości 7,00 PLN/dzień szkoleniowy ) dotyczy przejazdu na trasie: ………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. W dniach: …………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 8 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 4 OŚWIADCZENIE osoby dowożonej na zajęcia Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że nie posiadam uprawnień do kierowania samochodem. Dowożenie mnie przez Pana/Panią ……………………………………..…………………………………………………..…….. jest jedynym sposobem dotarcia na zajęcia w dniu / miesiącu ……………………………………… 2014 r. w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 9 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE osoby dowożącej Uczestnika/Uczestniczkę na zajęcia Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że dowoziłam/dowoziłem na zajęcia, oraz/lub odwoziłam/odwoziłem po zajęciach w dniu/miesiącu …………………………………………….. 2014 r., organizowanych w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Pana/Panią ………………………………………………………………………………………………………………….. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 10 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 6 ………………………………, dnia …………. 2014 r. OŚWIADCZENIE PRZEWOŹNIKA Niniejszym oświadczam, że cena normalnego biletu 2 klasy (dotyczy linii komunikacji podmiejskiej) przewoźnika ________________________________________________ na trasie (nazwa przewoźnika) _______________________________________– Łódź wynosi _________________ zł brutto. (nazwa miejscowości wyjazdu) …………………………………………………………………… Pieczęć i podpis osoby upoważnionej CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 11 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE rezygnacja ze zwrotu kosztów za dojazd Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że rezygnuję z możliwości otrzymania zwrotu kosztów za dojazd na zajęcia w terminie ……………………………………………………., organizowane w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, ponieważ: …………………………………………………………….……………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 12 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 8 UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU zawarta w dniu ………………….…………… pomiędzy: 1. …………………………………………………………………..………., zamieszkałym(ą) ……………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… legitymującym(ą) się dowodem osobistym ……………………………, wydanym przez …………………………………………… zwanym dalej użyczającym, a 2. …………………………………………………………………..………., zamieszkałym(ą) ……………………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… legitymującym(ą) się dowodem osobistym ……………………………, wydanym przez …………………………………………… zwanym dalej biorącym do używania. §1 1. Przedmiotem niniejszej umowy jest samochód marki ………………………………………….………………….……………., rok produkcji …………………………, numer rejestracyjny ………………………………., poj. silnika ………………………… 2. Użyczający oświadcza, że przedmiot umowy stanowi jego własność oraz jest wolny od jakichkolwiek roszczeń i obciążeń na rzecz osób trzecich. 3. Przedmiot użyczenia jest w dobrym stanie technicznym, ma sprawne wszystkie zespoły i urządzenia. §2 Użyczający użycza i daje w bezpłatne użytkowanie biorącemu opisany wyżej przedmiot na okres od dnia …………………………… do dnia …………………………….., tj. na czas trwania zajęć w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 13 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Społecznego. Po upływie powyższego terminu Biorący do używania zobowiązuje się zwrócić przedmiot użyczenia bez wezwań i w stanie niepogorszonym. §3 1. Biorący do używania potwierdza odbiór przedmiotu. 2. Biorący do używania zapewnia, że będzie używał przedmiot zgodnie z przeznaczeniem i nie odda go do używania osobie trzeciej. 3. Wszelkie koszty z tytułu korzystania z przedmiotu przez cały czas trwania umowy poniesie biorący do używania. 4. Biorący do używania zobowiązuje się do dokonywania wszelkich napraw, jakie okażą się konieczne w czasie trwania umowy. §4 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ………………………………..…….. ……………………………………………….. Użyczający Biorący do używania Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 14 / 15
Projekt „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15‐30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 9 OŚWIADCZENIE o własnym samochodzie i posiadaniu uprawnienia do kierowania pojazdem Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………..…………………….……… oświadczam, że posiadam zarejestrowany na siebie samochód / jestem współwłaścicielem samochodu , którym dojeżdżam na zajęcia w ramach projektu „Moje życie w moich rękach. Wsparcie aktywizacyjne osób niezatrudnionych w wieku 15 ‐ 30 lat z województwa łódzkiego, zagrożonych wykluczeniem społecznym z tytułu niepełnosprawności, ubóstwa lub uzależnień” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz posiadam uprawnienia do kierowania pojazdem. Pouczony(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym. ....................................................................................................... Miejscowość, data ....................................................................................................... Czytelny podpis uczestnika/uczestniczki lub rodzica/opiekuna prawnego CZŁOWIEK‐ NAJLEPSZA INWESTYCJA
Realizator: Międzynarodowe Stowarzyszenie Pomocy “Słyszę Serce” Biuro Projektu: 91‐473 Łódź, ul. Skarbowa 28 Tel.: 510 131 406 e‐mail: [email protected] Tel/fax: 42 616 09 69 www.slyszeserce.org.pl/moje_zycie/ Strona 15 / 15