OŚWIADCZENIE I UPOWAŻNIENIE

Lublin, dn................................
Składający oświadczenie:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Ubezpieczyciel likwidujący szkodę:
.......................................................
.......................................................
.......................................................
OŚWIADCZENIE I UPOWAŻNIENIE
DOTYCZY SZKODY KOMUNIKACYJNEJ Nr .....................................................................
NA POJEŹDZIE MARKI ................................................ NR REJ. ......................................
Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że upoważniam firmę:
AUTOLUX SP z o.o. ul. Warszawska 113 20-803 Lublin NIP 712-24-85-522
do reprezentowania mnie przed ubezpieczycielem w związku z likwidacją w/w szkody, a w szczególności
do zgłaszania oględzin przedmiotowego pojazdu, odbioru kalkulacji naprawy, wystawienia faktury za naprawę,
zawierania ugód i odbioru odszkodowania. Kwoty wynikające z odszkodowania należy przekazywać na konto
bankowe:
HSBC BANK POLSKA
44-1280-0003-0000-0030-5688-4031
W przypadku braku odpowiedzialności Towarzystwa Ubezpieczeniowego za szkodę
lub braku możliwości jej ustalenia do czasu zakończenia naprawy zobowiązuję się do
uregulowania należności wobec serwisu we własnym zakresie.
...............................................................................
(czytelny podpis składajacego oświadczenie)
AUTOLUX Sp. z o.o.
Al. Warszawska 150
20-803 Lublin
Tel. 81 740 30 00
fax 81 476 19 74
e-mail: [email protected]
NIP: 712-24-85-522
REGON 431158747
KRS 0000169300
konto bankowe:
HSBC Bank Polska
44 1280 0003 0000 0030 5688 4031