Samorządowy Zakład Budżetowy w Siedlisku 67

Siedlisko, dnia ……….....…………….
………………………………………………………...........……..
( Imię , Nazwisko Właściciela / Współwłaściciela )
…………………………………………………………………….
(Adres: Ulica, Nr Domu, Mieszkania)
……………………………………………………………………..
(Miejscowość, Kod Pocztowy)
……………………………,..………………………………….…..
(Id Odbiorcy i nr telefonu)
Samorządowy Zakład Budżetowy
w Siedlisku
67-112 Siedlisko
ul. Cmentarna 3
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o wyrażenie zgody i określenie możliwości montażu dodatkowego
wodomierza do pomiaru ilości wody bezpowrotnie zużytej na podlewanie ogrodu, na terenie
nieruchomości w miejscowości .................................... przy ulicy...................................nr .........;
nr działki .............., całkowita powierzchnia działki: ......................., tereny zielone ..................,
do której posiadam tytuł prawny ....................................................................................................
....................................................................................
(data i podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Tytuł prawny do korzystania obiektu przyłączonego do sieci, przez który należy rozumieć:
− własność – aktualny odpis z księgi wieczystej lub umowa notarialna nabycia działki lub obiektu.
− użytkowanie wieczyste – aktualny odpis z księgi wieczystej lub umowa oddania gruntu w
użytkowanie wieczyste.
− użytkowanie – umowa pomiędzy właścicielem a użytkownikiem.
− najem – umowa najmu.
− dzierżawa – umowa dzierżawy.
− darowizna – akt darowizny.
Z wnioskiem należy złożyć potwierdzoną za zgodność kopię tytułu prawnego.
2. Odpis właściwego rejestru wskazujący na sposób reprezentacji podmiotu – w przypadku osób prawnych,
3. NIP – należy podać w przypadku podmiotów gospodarczych.