UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Transkrypt
UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja, niżej podpisany(a) ...........................................................................................PESEL........................................... (imię i nazwisko) .....................................................................................................tel kontaktowy:........................................................ (adres) legitymujący(a) się dokumentem tożsamości nr.......................................................................................................... ___________________________________________________________________________________________ UPOWAŻNIAM JEDNORAZOWO Pana / Panią (Proszę wypełnić drukowanymi literami) ..................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko) ..................................................................................................................................................................................... (adres) legitymującego(cą) się dokumentem tożsamości nr..................................................................................................... do odbioru dokumentacji medycznej, dotyczącej mojej osoby: □ wyniku mojego badania diagnostycznego ............................................................................................................................................................ (określenie rodzaju badania i terminu wykonania) □ określonego rodzaju dokumentacji medycznej,dotyczącej mojej osoby ............................................................................................................................................................ (określenie rodzaju dokumentacji medycznej) □ całości dokumentacji medycznej,dotyczącej mojej osoby ............................................ Data ...................................................................................... Czytelny podpis Upoważniającego