Formularz zgłoszeniowy FERIE OFF-LINE

Formularz zgłoszeniowy
FERIE OFF-LINE
Dane osobowe dziecka
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania (ulica, numer domu/mieszkania) ……………………………………….. ……
……………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy …………………… Miasto …………………………………. ……………………..
Dana osobowe rodzica/ prawnego opiekuna
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania (ulica, numer domu/mieszkania) ………………………………………. …….
……………………………………………………………………………………………………….
Kod pocztowy ………………… Miasto ……………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………………………………
Adres e-mail …………………………………………………………………………………………
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………………..............
Dane osoby upoważnionej do odbioru dziecka (Proszę podać, gdy dziecko nie będzie
odbierane przez rodzica/prawnego opiekuna)
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
Seria i nr dowodu osobistego ………………………………………………………………… …….
Zgłaszam udział mojego dziecka w turnusie (proszę podkreślić wybrany tydzień):
o Tydzień „Wokół Rękodzieła”- 03.02.2014—07.02.2014
o Tydzień „Z kulturą na Tak- 10.02.2014-14.02.2014
Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka
1. Czy dziecko może uczestniczyć we wszystkich zajęciach sportowych? Jeśli nie, proszę napisać
w jakich.
……………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………
2. Czy dziecko jest astmatykiem?
……………………………………………………………………………………………………..
3. Czy dziecko jest alergikiem? Jeśli tak, na co jest uczulone?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
[Wpisz tekst]
4. Czy dziecko regularnie przyjmuje leki? Jeśli tak, jakie?
……………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………
5. Inne uwagi rodzica/opiekuna prawnego dotyczące dziecka
………………………………………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
te w formularzu są prawdziwe oraz mogą
pomóc w zapewnieniu dziecku odpowiedniej opieki.
„Ferie Off-Line” organizowanych przez Fundację Wspierania
Twórczości, Kultury i Sztuki ARS dostępny na stronie internetowej www.ars.org.pl.
potrzeb rekrutacji i organizacji półkolonii przez Fundację Wspierania Twórczości, Kultury i Sztuki
ARS zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1977r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 z późn. zm.).
Data ………………………
[Wpisz tekst]
Podpis ……………………………