WNIOSEK O UBEZPIECZENIE odpowiedzialności cywilnej
Transkrypt
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE odpowiedzialności cywilnej
WNIOSEK O UBEZPIECZENIE odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu międzynarodowym i krajowym (dla przewoźników osiągających przychody powyżej 2 mln. PLN) UBEZPIECZAJĄCY (nazwa i adres): ..................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. REGON: ............................................ NIP: ..................................................................... KRS: ............................................................. 1. DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI: .................................................................................................................................... 2. WYSOKOŚĆ PRZEWIDYWANYCH ROCZNYCH PRZYCHODÓW (w PLN, bez VAT): 3. WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od 4. PROPONOWANA SUMA GWARANCYJNA: ....................................................... 5. ZAKRES UBEZPIECZENIA: zgodnie ze Szczególnymi Warunkami Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika Drogowego nr SWU/002/2016/CDS 6. RODZAJ PRZEWOŻONYCH ŁADUNKÓW: RÓŻNE, w tym towary podwyższonego ryzyka *) do 300.000 EUR 500.000 EUR *) towary podwyższonego ryzyka: sprzęt RTV, komputerowy i jego części składowe, telekomunikacyjny, AGD, telefony komórkowe, wyroby alkoholowe i tytoniowe, leki, opony, części zamienne i podzespoły samochodowe, samochody i motocykle. 7. ZAKRES TERYTORIALNY: EUROPA w tym Rosja, Ukraina, Białoruś i Mołdawia 8. ROZSZERZENIA ZAKRESU UBEZPIECZENIA: a) KLAUZULA SZKÓD POWSTAŁYCH PO SPOŻYCIU ALKOHOLU I ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH: ................ TAK b) PRZEWÓZ MIENIA PRZESIEDLENIA (z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): .. TAK c) PRZEWÓZ TOWARÓW DO KRAJÓW BYŁEGO ZSRR, TAKICH JAK: Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia, Kazachstan, Uzbekistan, Turkmenistan, Tadżykistan, Kirgistan: .................... TAK d) PRZEWÓZ ŻYWYCH ZWIERZĄT (z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): ....... TAK 9. ILOŚĆ RAT: (do wyboru: 1, 2 lub 4 - bez zwyżki składki) 10. SZKODY Z OSTATNICH 12 M-CY POPRZEDZAJĄCYCH ZAWARCIE UBEZPIECZENIA / LICZBA SZKÓD: KWOTA / ODMOWA PRZYCZYNA ODMOWY CHARAKTER SZKODY .................................... .............................................................. ........................................................................................... .................................... .............................................................. ........................................................................................... \ PEŁNOMOCNICTWO Udzielam pełnomocnictwa firmie CDS Kancelaria Brokerska, z siedzibą w Warszawie, ul. Wiolinowa 10 lok. 53, posiadającemu zezwolenie KNF o numerze 1585/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie ubezpieczeń, do reprezentowania w zakresie pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania. Przyjmuję do wiadomości, że: niniejszy wniosek stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z warunków ubezpieczenia, na podstawie których zawierana jest umowa ubezpieczenia. Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałam/em i zapoznałam/em się z treścią Szczególnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika Drogowego nr SWU/002/2016/CDS oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Przewoźnika przyjętych uchwałą Zarządu TU Allianz Polska S.A. nr 172/2007 z dnia 1 sierpnia 2007 roku i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyżej wymienionych warunków ubezpieczenia. Wniosek prosimy kierować do biura CDS: e-mail: [email protected] faks: 22 490-50-58 .....................................................dnia ......................................... CDS Kancelaria Brokerska 02-785 Warszawa, ul. Wiolinowa 10 lok. 53 ............................................................................ pieczęć i podpis Ubezpieczającego www.cds-odszkodowania.info www.oc-przewoznika.info