ZAPYTANIE O UBEZPIECZENIE - cds

ZAPYTANIE O UBEZPIECZENIE
odpowiedzialności cywilnej przewoźnika w ruchu
międzynarodowym i krajowym
(dla przewoźników osiągających przychody powyżej 2 mln. PLN)
UBEZPIECZAJĄCY (nazwa i adres): ........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
REGON: ............................................ NIP: .......................................................... KRS: ............................................................
1.
DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI: ..........................................................................................................................
2.
RODZAJ PRZEWOŻONYCH ŁADUNKÓW: RÓŻNE, w tym towary podwyższonego ryzyka
*)
towary podwyższonego ryzyka: sprzęt RTV, komputerowy i jego części składowe, telekomunikacyjny,
AGD, telefony komórkowe, wyroby alkoholowe i tytoniowe, leki, opony, części zamienne i podzespoły
samochodowe, samochody i motocykle.
3.
ZAKRES TERYTORIALNY: EUROPA w tym Rosja, Ukraina, Białoruś i Mołdawia
4.
PROPONOWANA SUMA GWARANCYJNA: .......................................................
5.
WYSOKOŚĆ PRZEWIDYWANYCH ROCZNYCH PRZYCHODÓW (w PLN, bez VAT):
6.
WNIOSKOWANY OKRES UBEZPIECZENIA: od
7.
KLAUZULA SZKÓD POWSTAŁYCH PO SPOŻYCIU ALKOHOLU I ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH: .............. TAK
8.
ROZSZERZENIE OCHRONY O PRZEWÓZ MIENIA PRZESIEDLENIA
*)
300.000 EUR
500.000 EUR
do
(z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): ...................................................... TAK
9.
ROZSZERZENIE ZAKRESU TERYTORIALNEGO O KRAJE AZJATYCKIE, TAKIE JAK:
Armenia, Azerbejdżan, Mołdawia, Kazachstan, Uzbekistan, Turkmenistan, Tadżykistan, Kirgistan: ................... TAK
10. ROZSZERZENIE OCHRONY O PRZEWÓZ ŻYWYCH ZWIERZĄT
(z ograniczeniem sumy gwarancyjnej do 150.000 EUR na każde zdarzenie): ..................................................... TAK
11. ILOŚĆ RAT:
(do wyboru: 1, 2 lub 4 - bez zwyżki składki)
12. SZKODY Z OSTATNICH 12 M-CY POPRZEDZAJĄCYCH ZAWARCIE UBEZPIECZENIA / LICZBA SZKÓD:
KWOTA / ODMOWA
PRZYCZYNA ODMOWY
CHARAKTER SZKODY
....................................
..............................................................
............ ...................................................................
....................................
..............................................................
...............................................................................
....................................
..............................................................
...............................................................................
PEŁNOMOCNICTWO
Udzielam pełnomocnictwa firmie CDS Kancelaria Brokerska, z siedzibą w Warszawie, ul. Okopowa 56 lok. 152,
posiadającemu zezwolenie KNF o numerze 1585/09 na prowadzenie działalności brokerskiej w zakresie
ubezpieczeń, do reprezentowania w zakresie pośredniczenia przy zawieraniu umów ubezpieczenia,
a w szczególności do przygotowania oferty ubezpieczenia, uzgadniania z zakładami ubezpieczeń warunków
ubezpieczenia oraz obsługi zawartych umów ubezpieczenia. Niniejsze pełnomocnictwo jest ważne do odwołania.
Zapytanie prosimy kierować do biura CDS:
e-mail:
[email protected]
faks:
22 490-50-58
.....................................................dnia .........................................
............................................................................
pieczęć i podpis Ubezpieczającego
CDS Kancelaria Brokerska
01-042 Warszawa, ul. Okopowa 56 lok. 152
www.cds-odszkodowania.info
www.oc-przewoznika.info