O .ćB yM Z .. Sj 3 ...3 s.. . .......................

TTr z a o .m .a s - a . ^ . - .
W PŁYN ĘŁO
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
2015 -06- 1 0
Nr rej_...........
Znak pisma.
—
wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy,
kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną
oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1
.Jl zał.,
O . f : G. G ź .G. kA.
............ dnia
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać
..nie dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku osobistego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany,a,. ... U
Ł ó -Z L U .& .. D E M U T Ł ...J tłf iZ lj .Ł ......
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
J A , . Q g , . j £ 6 6 . < ± . .............. w ........& & & & & / £ . . .............................
U £ /M Q ...tf.L
.E .E /./E .
Y..
O .ć B y M Z ..
Sj 3 ...3 s.. .
..........................
urodzony(a)
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności
gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (j. t. Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z 2008 r. Nr 223,
poz. 1458, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie gminnym (j. t. Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645, poz. 1318, z 2014 r. poz. 379, poz. 1072),
zgodnie z art. 24 h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej
lub stanowiące majątek osobisty:
1 Niewłaściwe skreślić
ł
L
Zasoby pieniężne:
środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
........................ ....................................................................
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
.........
/VJ£....3 .0 ZX.Cć......
papiery wartościowe:
..............
na kwotę
n.
1. Dom o powierzchni: N($. .PCD!9rtii2, o wartości:
2. Mieszkanie o powierzchni:
^ 7 .. JłJJ.feV tytuł prawny: .£..^ u śy:< s.y: ..........
..... m2, o wartości: 4JlO. .QQ.Q.Gt tytuł prawny:
C.
3. Gospodarstwo rolne:
///.£ ...JbCfi.Yćźjf.......... powierzchnia:
..........................
o wartości:
....... / / / . £ . ... .£ £ 7 .7.Q?X...........................................................................................................
rodzaj zabudowy:
..................../tf/ĆT....
.
...................................................................................
tytuł prawny: ............................. /¥./..£:....... .J2 & /..¥!&.*7?.................................................................................
rodzaj gospodarstwa:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
......
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: ....... 7.. .J2&7.2 °.f.<?.)?........................................................................................................................
o wartości:
........................ /¥/.£7..... J2 Q.(.Y.C/7.Y..........................................................................................
tytuł prawny:
.................................../
//..
..J& f. YĆ.Y.Y................................................................................
III.
Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
.................................................................................................................................................
udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ....
... £.07$?.)?....................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:........... J [ f . £ł O/ .
IV.
2
Y&.\Y..
Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:
..........
/!/.£,................................................................................................................................................
akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce:....... $.(.7.... .-P.D/.Y.Df.Y......................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......... AY..D. .. fDY?/.Y.(/¥..
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub
od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać
opis mienia i datę nabycia, od kogo: .
.
.
.
yDYY!/../D'Cc'..C.Df..................................................................
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
...... /KIE.... .......................... ..............................................
osobiście
........................................ D._______ CłcJDY.DS.¥........................................................
wspólnie z innymi osobami
............................................... ///.¥......DAćDA/D/A.......................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
DY/D..¥<YY.YY.DY.,
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
./Y.A.D.../DDYT..Y .,c../Y.....................................
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności:):
osobiście:
............................................... /YY.'.Yt..... D YD /.D .Y..A ....................................
wspólnie z innymi osobami:
...................................................../A.. .<... e AYJYJ/Y?.'.)..............................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................... /.YYYY....jDĄJYYDDTDY.
m
1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
-
..... /!/../.£>.......D?.CY.Y.}Y.D?D.2Y......................
...................... Y iD...... D
.lYD.Y.YD. }.............................
jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):
...................... Y.Y.Y.Y.----- O.K.A...Y/D.:..........
jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
...................
YY.'..t.... ^A.Z.YYY.Y..,
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .... .Y2.../? .... .D).D/ . ..
2. W spółdzielniach:
/.¥..
....... /Y.Y.YY...... JDD.t..Y.Y.<Y. Y/Y.....................................................................
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
.................................... //./.Y.......... De ?/..
Y.Y.D......
2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w form ie i zakresie
gospodarstwa rodzinnego.
3
jestem członkiem rady nadzorczej3(od kiedy): .... C
:
. l . ..................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
..//..
Y ........................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... ........ £ ( £ ..j X k &
'z
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:
4 ? lX ..C & h ć.....................................
- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ..............
Yf.ć.)?.................................
- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
.../)/.'£ ........................................................
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............ flf./.£1.....
Y.C.Źj?..
-
jestem członkiem zarządu (od kiedy):
........ A ll£ .„ M
VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot
uzyskiwanych z każdego tytułu:
/ J....
ty r u Ł U ....
.M0M& . / .
.&£........M . . .
........................
Z..
.71/At.O .l/..J .5 .
.
................
.....
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy
podać markę, model i rok produkcji):
M.J.E.
ZO irs.ŁV....................................................................
x.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki,
na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych
4
t
>
CZĘŚĆ B
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
.
(miejscowość, data)
2 ....
(podpis)
5