Wniosek - zajęcie pasa drogowego od 1.06.2012

.........................................
........................................
(wnioskodawca)
(miejscowość i data)
.........................................
.........................................
(adres i nr telefonu)
Powiatowy Zarząd Dróg
ul. Konopnickiej 8
46-300 Olesno
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
w celu prowadzenia robót w pasie drogowym ...........................................................................
....................................................................................................................................................
/nr i nazwa drogi, odcinka/
w miejscowości: ..................................................... ul. ..............................................................
- nazwa jednostki wnioskującej:
....................................................................................................................................................
adres: ............................................................................ nr tel. ..................................................
- działając z upowaŜnienia Inwestora ....................................................................................
adres: ............................................................................ nr tel. .................................................
- Rodzaj robót
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
- na etapie projektowania dokumentacja na powyŜsze roboty została uzgodniona przez
........................................................ decyzja /nr, z dnia/ ..........................................................
- Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas
wykonywania robót:
element zajęcia
długość
[w m]
szerokość
[w m]
powierzchnia
2
[w m ]
termin zajęcia
od dnia do
dnia
ilość dni
jezdnia do 50% szerokości
jezdnia powyŜej 50% szerokości
chodnik
pozostałe elementy pasa
drogowego
....................................................................................................................................................
według wyszczególnienia – jak w załączonym harmonogramie robót
- termin zajęcia pasa drogowego dla całości robót planuje się: od dnia ...........................
do dnia ...................................
Za okres końcowy uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie
protokołem odbioru do zarządcy drogi.
- Wykonawcą zakresu rzeczowego będzie:
a) nazwa jednostki: ....................................................................................................................
b) adres: .....................................................................................................................................
c) telefon: ...................................................................................................................................
- Wykonawca robót drogowych:
a) nazwa jednostki: ....................................................................................................................
b) adres: .....................................................................................................................................
c) telefon: ...................................................................................................................................
- Osoba odpowiedzialna za teren budowy
a) nazwa jednostki: ....................................................................................................................
b) adres: .....................................................................................................................................
c) telefon: ...................................................................................................................................
- Osoba odpowiedzialna za prawidłowe wykonanie robót drogowych
a) nazwa jednostki: ....................................................................................................................
b) adres: .....................................................................................................................................
c) telefon: ...................................................................................................................................
- Osoba odpowiedzialna za prawidłowe oznakowanie i zabezpieczenie terenu budowy
a) nazwa jednostki: ....................................................................................................................
b) adres: .....................................................................................................................................
c) telefon: ...................................................................................................................................
Do wniosku zgodnie z § 1 pkt 3, 5 i 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca
2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa
drogowego (Dz. U. Nr 140, poz. 1481) naleŜy dołączyć:
a) plan sytuacyjny z zaznaczeniem granic planowanej powierzchni zajęcia odcinka pasa
drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy - z podaniem jej wymiarów,
b) zatwierdzony projekt organizacji ruchu (jeŜeli zajęcie pasa wpływa na ruch drogowy
lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian
w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych) lub oświadczenie o sposobie
zabezpieczenia robót (jeŜeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu),
c) oświadczenie o posiadaniu waŜnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczonego
w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu
organowi administracji architektoniczno-budowlanej,
d) szczegółowy harmonogram robót (w przypadku etapowego prowadzenia robót).
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
......................................................
UWAGA!
1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię
zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe ( za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci
dróg).
2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty zgodnie z treścią Uchwały Nr XVI/122/12 Rady Powiatu w Oleśnie
opublikowanej w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego z dnia 17 maja 2012 r. poz. 719
* niepotrzebne skreślić
OPŁATY SKARBOWE:
Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł