Wzór oświadczenia, załącznik do Regulaminu usług

Załącznik nr 1 do Regulaminu usług
Zakładu Utylizacyjnego Spółka z o.o.
z siedzibą w Gdańsku
………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko/firma)
…………………………………………………………………………………………..
(Nr dowodu osobistego/NIP/REGON)
…………………………………………………………………………………………….
(adres zameldowania/siedziba)
……………………………………………………………………………………………..
(adres do korespondencji)
……………………………………
(telefon)
Oświadczenie
dotyczące posiadania tytułu prawnego do nieruchomości
Oświadczam, iż posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością położoną w Gdańsku przy ulicy
............................................................. wynikający z posiadania do tej nieruchomości prawa *:
-
własności,
współwłasności,
dzierżawy,
najmu
użytkowania wieczystego,
trwałego zarządu,
inne ………………………………………………………
Oświadczam, iż w odniesieniu do w/w nieruchomości: złożyłem/am deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi i nie zalegam opłatami za gospodarowanie odpadami
komunalnymi na rzecz Gminy Miasta.
W przypadku stwierdzenia przez Zakład Utylizacyjny Spółkę z o.o. w Gdańsku po zagospodarowaniu
odpadów komunalnych, które dostarczyłem w dniu ……………… 20…… r. do punktu selektywnego
zbierania odpadów komunalnych, że nie posiadam wyżej wskazanego tytułu prawnego do w/w
nieruchomości, wyrażam zgodę na obciążenia mnie/reprezentowaną przeze mnie firmę przez Zakład
Utylizacyjny Spółkę z o.o. z siedzibą w Gdańsku kosztami zagospodarowania tych odpadów zgodnie z
cenami zawartymi w Cenniku Zakładu, na podstawie faktury wystawionej bez mojego podpisu.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.
z 2014.1182 j. t. ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zakład
Utylizacyjny Sp. z o.o. w Gdańsku w celach ewidencyjnych i sprawozdawczych oraz wyrażam zgodę na
umożliwienie ich dalszego przetwarzania przez Zarząd Dróg i Zieleni w Gdańsku.
………………………………
(miejscowość i data)
*odpowiedni podkreślić
…………………………….
(podpis)