dnia

...............................................
............................., dnia …………............
( pieczęć pracodawcy)
9miejscowość)
Opolska Wojewódzka Komenda
Ochotniczych Hufców Pracy
Centrum Edukacji i Pracy Młodzieży w Opolu
45-037 Opole, ul. Sienkiewicza 20 of.
Wniosek pracodawcy
o dokonanie refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia społeczne
z tytułu zatrudniania młodocianych pracowników w celu przygotowania zawodowego za okres
........................................................ zgodnie z umową z dnia ...........................nr ................ o refundację
wynagrodzeń i składek na ubezpieczenia społeczne za młodocianych pracowników odbywających
przygotowanie zawodowe w naszym zakładzie pracy.
Ogólna kwota wydatków, poniesionych na wynagrodzenia i składki na ubezpieczenia
społeczne za młodocianych pracowników w okresie ................................................................................
wynosi ................................. (słownie) ......................................................................................................
WYNAGRODZENIE ................................................................................................................................
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE ....................................................................................
OGÓŁEM DO REFUNDACJI ..................................................................................................................
Oświadczam, że warunki ww. umowy zawartej z Wojewódzką Komendą OHP w Opolu są
przestrzegane.
Środki finansowe prosimy przekazać na rachunek bankowy:
Nr..........................................................................................................................................................
............................................................
podpis Głównego Księgowego
................................................................................
podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej
( TELEFON, FAX, E – MAIL)...................................................................................
Załączniki:
- kopie list płac pracowników młodocianych wraz z pokwitowaniem odbioru wynagrodzenia
- kopia dowodu opłacenia składek na ubezpieczenia społeczne wraz z kopią deklaracji
rozliczeniowej opłacenia składek na ubezpieczenia społeczne,
- informacja dotycząca pracodawcy ubiegającego się o pomoc publiczną wraz z informacją
otrzymanej pomocy publicznej przez pracodawcę w okresie ostatnich trzech kolejnych lat
poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy,
- rozliczenie finansowe wypłaconych wynagrodzeń oraz opłaconych składek na ubezpieczenia
społeczne za młodocianych pracowników.
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRACODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ
1. Pełna nazwa pracodawcy
2. Adres lub siedziba pracodawcy
województwo
powiat
gmina
miejscowość
ulica
Nr domu
3. Nr identyfikacji REGON
4. Numer identyfikacji podatkowej NIP
5. Oznaczenie prowadzonej działalności wg PKD (Rozp. RM z dnia
20.01.2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz.
U. Nr 33, poz. 289 i Nr 165, poz. 1727)
6. Forma prawna pomocy
POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE* OD DNIA............................... DO DNIA..............................
Lp.
Organ
udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
Dzień
udzielenia
pomocy
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Okres na
jaki została
udzielona
pomoc
Wartość
pomocy w
złotych
Forma
pomocy
Koszty
kwalifikujące
się do objęcia
pomocą
* Dotyczy trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy.
Dane osoby upoważnionej do kontaktowania się z organem udzielającym pomocy:
........................................................
(imię i nazwisko)
.................................................
(stanowisko służbowe)
Intensywność
pomocy
Miejscowość……………... .Data………………..
OŚWIADCZENIE
Za okres :………………………………………..*
Oświadczam, że:
1. Wynagrodzenia oraz obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne osób
prowadzących szkolenie wynosi:**
……………...
2. Koszt podróży osób prowadzących szkolenie wynosi:
……………...
3. Koszt podróży uczestników szkolenia, jeżeli szkolenie
odbywa się poza miejscem zatrudnienia pracownika
młodocianego wynosi:
……………...
4. Inne koszty bieżące, w tym koszty materiałów i dostaw
związanych ze szkoleniem wynoszą:
……………...
5. Koszty amortyzacji narzędzi i wyposażenia w zakresie,
w jakim są one wykorzystywane wyłącznie na potrzeby
szkolenia wynoszą:
……………...
6. Koszty poradnictwa i doradztwa w zakresie,
jakim dotyczą szkolenia wynoszą:
……………...
SUMA:
7. Koszty wynagrodzeń wypłacanych młodocianym pracownikom i składek na
ubezpieczenia społeczne od tych wynagrodzeń w okresie, za który refundacja będzie
dokonana:
……………...
…….....…………………………….
Podpis i pieczątka pracodawcy
Uwagi
1. Powyższe informacje są potrzebne w celu przeliczenia intensywności pomocy
publicznej.
2. Pozycje 1,2,3,,4,5,6,w/w oświadczenia nie podlegają refundacji przez OWK OHP.
*Sporządza się za miesiące, za które pracodawca ubiega się o refundacje,
**Jeśli instruktorem jest pracodawca to przedstawia się wysokość składki ZUS.
Rozliczenie finansowe wypłaconych wynagrodzeń
oraz opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne za młodocianych pracowników
LP.
Miesiąc
Imię i nazwisko
młodocianego
Rok nauki
Zawód
Stawka
miesięczna
brutto
Kwota
wypłaconych
wynagrodzeń
osobowych
brutto w
miesiącu
Składka
ZUS
Wynagrodzenia
chorobowe
wypłacone
za dany
miesiąc
Kwota do
refundacji
ogółem
RAZEM
Słownie:.......................................................................................................................
.......................................................................
imię i nazwisko osoby sporządzającej
(TELEFON, FAX, E – MAIL).......................................................................................................
......................................................................
pracodawca lub osoba uprawniona