WNIOSEK o refundację części kosztów na

…………………………
(pieczątka Pracodawcy)
.……………………
(miejscowość i data)
Miejski Urząd Pracy w Kielcach
Centrum Aktywizacji Zawodowej
WNIOSEK
o refundację części kosztów na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne
poniesionych w związku z zatrudnieniem skierowanego bezrobotnego w ramach prac interwencyjnych
na podstawie zawartej umowy
Nr ..........................................................
z dnia .....................................................
za miesiąc ……………………………..
Refundacja wynagrodzenia
Lp.
Imię
i nazwisko
zatrudnionego
Wynagrodzenie
brutto wg. listy
płac
1.
2.
Liczba
dni*
Kwota
Liczba
dni*
Kwota
Suma
składek
ZUS
w%
3.
4.
5.
6.
7.
za pracę
za czas choroby
Kwota składek
na
ubezpieczenie
społeczne do
zrefundowania
(w zł) od poz. 4
Łącznie do
zrefundowania
(poz. 4+6+8)
8.
1.
2.
3.
* ilość dni kalendarzowych
Kwota refundacji :............................................PLN
słownie PLN ………………………………………………………………………………..
Do wniosku należy dołączyć:
1. Kserokopię listy obecności obowiązującej u Pracodawcy lub inny dokument ewidencji czasu
pracy ( oryginał do wglądu ).
2. Kserokopię listy płac wraz z czytelnym potwierdzeniem odbioru wynagrodzenia lub
potwierdzenie przelewu bankowego ( oryginał do wglądu ).
3. Deklarację ZUS DRA wraz z potwierdzeniem przelewów składek na ubezpieczenia społeczne
( przelewy 51, 52, 53).
4. Deklarację ZUS RCA, RSA ( w przypadku gdy występuje ).
Przyznane środki z Funduszu Pracy proszę przekazać na wskazane konto:
........................................................................................................................................
( nazwa banku )
…………………………………………………………………………………………..………
( numer konta )
.............................................
(osoba upoważniona
do reprezentowania Pracodawcy)
1
9.
DECYZJA MUP O REFUNDACJI
Sprawdził pod względem
merytorycznym
Sprawdził pod względem
formalnym i rachunkowym
........................................
................................................
(data i podpis)
(data i podpis)
2