Zgłoszenie roszczenia
Transkrypt
Zgłoszenie roszczenia
Zgłoszenie roszczenia nr 2 Zdrowie & Harmonia Ubezpieczenie zdrowotne Centrum Likwidacji Szkód w Łodzi ul. Wróblewskiego 18, 93-578 Łódź tel. (42) 68 03 366, fax (42) 68 03 367 Ubezpieczenie* Numer polisy/certyfikatu świadczenie operacyjne świadczenie szpitalne chirurgia jednego dnia Ubezpieczony Imię, nazwisko PESEL Adres zameldowania Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr Kod pocztowy Miejscowość Ulica, nr Adres do korespondencji 0 Telefon Adres e-mail Dane dotyczące zdarzenia Okres pobytu w szpitalu Zabieg/operacja wykonany/a* od w ramach leczenia ambulatoryjnego Liczba dni pobytu w szpitalu do dzień, miesiąc, rok w szpitalu dzień, miesiąc, rok Czy zdarzenie powstało w następstwie nieszczęśliwego wypadku? Data wypadku tak dzień, miesiąc, rok Data wystąpienia pierwszych objawów choroby/dolegliwości nie Data udzielenia pierwszej pomocy dzień, miesiąc, rok dzień, miesiąc, rok Krótki opis dotychczasowego leczenia (proszę podać imię, nazwisko, adres lekarzy oraz placówek medycznych) Lekarz wystawiający skierowanie do szpitala (imię, nazwisko, nazwa i adres placówki medycznej) Okoliczności zachorowania opis choroby/wypadku, włącznie z charakterem obrażeń Diagnoza rodzaj schorzenia będący przyczyną leczenia szpitalnego Czy w momencie zajścia zdarzenia Ubezpieczony był po spożyciu alkoholu/środków odurzających/leków?* tak Załączniki do zgłoszenia roszczenia* Liczba załączników karta informacyjna leczenia szpitalnego (w oryginale) nie Kwota roszczenia zł dokumentacja medyczna z leczenia inne dokumenty podać jakie Sposób wypłaty świadczenia Przyznane świadczenie proszę przesłać przelewem na rachunek bankowy: Nazwa banku Nr rachunku miejscowość, data czytelny podpis osoby zgłaszającej roszczenie Uwagi likwidatora Data wpłynięcia roszczenia Numer polisy UNIQA wz. 1120 dzień, miesiąc, rok Okres ubezpieczenia od do dzień, miesiąc, rok Data opłaty składki dzień, miesiąc, rok dzień, miesiąc, rok podpis Likwidatora * właściwe zakreślić