Wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu

O UDZIELEN!E POZWOLENIA
IE OBIEKTU BUDOWLANEGO
DANE UZUPEŁNIAJACE DOTYCZACE:
Forma budownictwa:
1 - własna, 2- sprzedaż
|ub wynajem, 3- inna*
Rodzaj budownictwa:
Budownictwo:
,1_
,1-
nowe,
2- rozbudowa,
3- adaptacja"
Liczba mieszkań
mieszkalne
wielorodzinne,
2- mieszkaIne
jednorodzinne,
3- mieszkalno_inwentarskie/
gospodarcze,
4- plebania, 5- inne*
Rodzaj materiału ścian
Pokrycie dachu
Liczbaizb
Wyposazenie budynku:
1-
wodociąg, 2- ustęp
mieszkalnych (suma
spłukiwany, 3- łazienka,
4- co, 5- gaz, 6- instaIacja
powierzchnia
powierzchnia
zabudowv w Im2'|
uzvtkowa w [m2
Kubatura w [m3]
wszystkich pokoi
i kuchni w budynku)
Liczba
Wysokośc w
knnrlvnnanii
[m]
* wpisać odpowiednłe cyfry
l
B UDoWLl
(skrajnia)
Długoścw [m]
Dłuooścw lml
PoUczENlE
Na podstawie art,
61
(skrajnia)
srednica w [mml
,62,63 i 64 ustawy Prawo Budowlane inwestor jest zobowiązany do
Napiecie w [KVl
:
- użytkowania obiektu zgodnie z jego przeznaczeniem,
- poddawania obiektu okresowej kontroli polegającej na sprawdzeniu sprawności technicznej oraz wańości użytkowo
- przechowywania określonych w art. 63 i art. 64 dokumentów dotyczących obiektu przez okres jego istnienia.
-
technicznej,
podpis inwestora lub pełnomocnika inwestora