wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu

Nr sprawy...….……………….......…...................
..................................……………….. r.
(miejscowość, data)
Starosta Oleski
Wydział Komunikacji i Transportu
Pieczęć wpływu
Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób:
samochodem osobowym
pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie
do przewozu powyżej 7 do 9 osób łącznie z kierowcą
Oznaczenie przedsiębiorcy (nazwa firmy/ imię i nazwisko)
Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą
Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub numer KRS
Numer identyfikacji podatkowej NIP
Czas na który licencja ma być udzielona (od 2 do 50 lat)
Dane kontaktowe przedsiębiorcy (np. nr telefonu, adres e-mail)
Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które będą wykorzystywane do wykonywania
transportu drogowego:
Rodzaj pojazdu
Samochód osobowy
Pojazd samochodowy przeznaczony konstrukcyjnie do
przewozu powyżej 7 do 9 osób łącznie z kierowcą
Liczba
Określenie liczby
wypisów z licencji
Do wniosku załączam wymagane przepisami prawa dokumenty (zaznaczyć właściwe):
 1.Oświadczenie osoby zarządzającej transportem
 2.Kopię certyfikatu kompetencji zawodowych
 3.Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej sytuacji finansowej
 4.Oświadczenie przedsiębiorcy o spełnianiu wymogu dobrej reputacji (niekaralność)
 5.Oświadczenie przedsiębiorcy dot. zatrudniania kierowców lub współpracy z osobami
niezatrudnionymi lecz wykonującymi osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy
 6.Wykaz pojazdów
 7.Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów z licencji w kwocie ………….....…… zł
 8.Inne dokumenty………………………….......................................................……..…………
………………………………………………………….…………………………………………
……………..………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy- imię i nazwisko*)
UWAGA! Konsekwencje błędnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca składający wniosek.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany (-a) będąc uprzedzony (-a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
zeznań (art. 233 k.k – Dz.U.Nr 88, poz. 553 z 1997 r z późn. zm.), oświadczam, że złożone do wniosku o
wydanie licencji dokumenty określone w punktach 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, nie uległy zmianie i są nadal aktualne.
Ponadto zobowiązuję się zgłosić na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkie zmiany danych o
których mowa w art. 8 ustawy o transporcie drogowym, nie później niż w terminie 28 dni od dnia ich
powstania.
Niniejsze oświadczenie złożone zostało na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o
udzielenie (zmianę) licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego.
Olesno dnia...............................
.................................................
pieczęć przedsiębiorcy
..........................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
ADNOTACJE URZĘDOWE
W dniu……………......……………..……………udzielono licencji na wykonywanie krajowego transportu
drogowego osób samochodem osobowym / pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie
do przewozu powyżej 7 do 9 osób łącznie z kierowcą nr…….....................................................……....
oraz wydano sztuk ……........…….. wypisów z licencji. Druki wypisów nr …................................................
......................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................
POTWIERDZENIE ODBIORU
Potwierdzam odbiór licencji oraz wypisów w dn.………………………………………………………………....
….......................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)
Nie podlega opłacie skarbowej
art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r
o opłacie skarbowej / Dz.U. z 2006 r. Nr 225, poz.1635/
Olesno dnia ...................................................