docKarta kwalifikacyjna - Szkoła Tenisa Winner Piotrków
download 
Reklamacja Transkrypt
Karta kwalifikacyjna - Szkoła Tenisa Winner Piotrków
! KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ! I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU! 1. Dane Organizatora:! Prywatny Klub Tenisa Ziemnego „Winner” Maciej Wściubiak, ul. Szkolna 63/13 97-300 Piotrków Trybunalski, NIP: 771-257-60-88, tel. 781-90-50-10 e-mail: [email protected]! 2. Forma wypoczynku: Letnie Półkolonie tenisowo- językowe! 3. Adres: Ośrodek Sportu i Rekreacji ul. Belzacka! 4. Czas trwania wypoczynku:! I turnus od 04. do .07.2016 II turnus od 11.07.2016 do 15.07.2016 III turnus od 18.07.2016 do 22.07.2016 IV turnus od 25.07 do 29.07.2016 V turnus od 01.08 do 05.08.2016 VI turnus od 08.08 do 12.08.2016 VII turnus od 15.08. do 19.08.2016! ..................................................................................... (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)! ..................................................................................! II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA WYPOCZYNEK! 1. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………..! 2. Wybór daty turnusu ( proszę zaznaczyć terminy które pasują nawet gdy dziecko ma brać udział w jednym turnusie w celu zebrania odpowiedniej liczby uczestników aby odbył się turnus ) ! • 04.07-08.07 (z językiem angielskim)! • 11.07-15.07 (z językiem hiszpańskim)! • 18.07-22.07 (z językiem włoskim)! • 25.07-29.07 (z językiem francuskim)! • 01.08-05.08 (z językiem angielskim)! • 08.08-12.08 (z Językiem hiszpańskim)! • 15.08-19.08 ( z językiem włoskim)! 2.PESEL .............................................................................................................................................. .....................! 3. Data urodzenia ............................................................................................................................................ .....................! 4. adres zamieszkania ...................................................................................................................................... ............................! 5. adres zamieszkania Rodziców (Opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku, telefon kontaktowy! ............................................................................................................................................................. ......! 6. nazwa i adres szkoły, klasa ....................................................................................................................................................! Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości: ……………………………! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis Rodzica/Opiekuna)! III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)! ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. .......................................... ..................................................................! STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis Rodzica/Opiekuna)! IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień! Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ...................................., błonica ......................................., dur .................................., inne ..................................................................................................................................................... ............................ .........................! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis lekarza lub Rodzica/Opiekuna)! V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia Rodzic/Opiekun! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis Wychowawcy, Rodzica/Opiekuna)! VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA! Postanawia się:! 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek! 2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu na..........................................................................................! ..................................................................................... ....................................................................... ...........! (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku)! VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU! Dziecko przebywało na .................................................................... od dnia .......................................... do dnia .............................! ..................................................................................... ....................................................................... ...........! (data) (czytelny podpis kierownika wypoczynku)! VIII INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu, itp.)! Organizator informuje Rodziców/Opiekunów o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka.! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ..................................................................................... ....................................................................... ...........! (miejscowość, data) (podpis lekarza lub pielęgniarki)! IX .UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ............................................................................................................................................................. ..................... .................................! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis wychowawcy/instruktora)! Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.Wyrażam zgodę na fotografowanie mojego dziecka podczas zajęć półkolonijnych w celu przygotowania dokumentacji dla rodziców oraz prezentowania na stronie internetowej www.winnerpiotrkow.pl.! ! ..................................................................................... ....................................................................... ........... (miejscowość, data) (podpis Rodzica/Opiekuna)
