załączniki 4

Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 4 do SIWZ – Wykaz prac
( pieczęć adresowa firmy oferenta)
Wykaz waŜniejszych prac projektowych o podobnym zakresie tematycznym
zaprojektowanych i realizowanych w okresie ostatnich trzech lat (2004, 2005, 2006),
a jeŜeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
l.p
Nazwa zadania
Czas
początek
realizacji
koniec
Wartość
zamówienia
Charakterystyka
obiektu
Zamawiający
(nazwa, adres,
telefon)
1
2
3
4
5
Uwaga: Zamawiający będzie brał pod uwagę tylko zrealizowane prace poparte załączonymi protokołami
odbioru, referencjami, nagrodami na targach itp.
Miejsce i data:
___________________
Podpisano:
___________________
( upowaŜniony przedstawiciel)
Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 5 do SIWZ – Wykaz osób i podmiotów
( pieczęć adresowa firmy oferenta)
Wykaz osób które będą wykonywać zamówienie
l.p
Imię i Nazwisko
Wykształcenie i
uprawnienia
Funkcja
StaŜ pracy u
Oferenta
StaŜ pracy
ogółem
1
2
3
4
5
W załączeniu kopie uprawnień budowlanych szt. __________
Wykaz podmiotów które będą wykonywać zamówienie
l.p
Nazwa i adres
przewidywanego
podwykonawcy
Potwierdzenie spełnienia warunków art. 22 ust. 1 Zakres przewidywanych
ustawy o zamówieniach publicznych
prac
(pieczęć i podpis podwykonawcy)
1
2
3
4
5
Miejsce i data:
_________________
Podpisano:
_________________
( upowaŜniony przedstawiciel)
Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 6 do SIWZ – Oświadczenie wykonawcy
(pieczęć adresowa firmy oferenta)
oświadczenie
w sprawie stosowania się do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia..
Przystępując do postępowania przetargowego w sprawie udzielenia zamówienia publicznego
na „Opracowanie dokumentacji projektowej rozbudowy Sali gimnastycznej przy Szkole
Podstawowej Nr 1 w Twardogórze”.
Ja ( imię i nazwisko)
______________________________________________________________
Zamieszkały
______________________________________________________________
reprezentując firmę
______________________________________________________________
jako – upowaŜniony na piśmie lub wpisany w rejestrze ____________________________________
w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, Ŝe:
1.
2.
3.
4.
Nasza oferta została sporządzona na formularzach, stanowiących załączniki do specyfikacji istotnych
warunków zamówienia,
JeŜeli w sporządzonych formularzach istnieją jakiekolwiek rozbieŜności od tekstu przekazanych nam –
razem ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia dodatków – jest to wynikiem oczywistej omyłki i
upowaŜniamy zamawiającego do ich poprawienia w kaŜdym czasie dogodnym dla Zamawiającego,
Wszystkie nasze załączniki zostały zebrane w kolejności jaka figuruje w rozdziale IV SIWZ
Zdajemy sobie sprawę, Ŝe złoŜenie oświadczenia niezgodnego ze stanem faktycznym moŜe być przyczyną
odrzucenia oferty, oraz z moŜliwości utraty wadium na podstawie art. 46 ust. 5 pkt 3 ustawy Prawo
zamówień publicznych w przypadku, gdy zawarcie umowy w sprawie zamówienia publicznego stało się
niemoŜliwe z przyczyn leŜących po stronie wykonawcy.
Miejsce i data:
_________________
Podpisano:
_________________
( upowaŜniony przedstawiciel)
Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 7 do SIWZ – Wykaz osób upowaŜnionych
( pieczęć adresowa firmy oferenta)
Wykaz osób upowaŜnionych w dokumentach rejestrowych reprezentujących oferenta.
l.p
Imię i nazwisko
Pełniona funkcja
Rodzaj dokumentu
rejestrowego
1
2
3
4
UpowaŜnienie
Zarejestrowana nazwa firmy:
_____________________________________________________________
Siedziba firmy:
_____________________________________________________________
Adres firmy:
_____________________________________________________________
Telefony firmy:
_____________________________________________________________
Miejsce rejestracji lub wpisu do ewidencji:
1.
________________________________________
UpowaŜnionym przedstawicielem do uczestnictwa w przetargu, podpisywania oferty oraz innych
dokumentów, związanych z postępowaniem w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na
„Opracowanie dokumentacji projektowej rozbudowy Sali gimnastycznej przy Szkole Podstawowej Nr
1 w Twardogórze”, a takŜe do podejmowania decyzji w firmie jest:
___________________________________________________________________________
2.
UpowaŜniamy Zamawiającego lub Jego upowaŜnionego przedstawiciela do przeprowadzonych badań,
mających na celu sprawdzenie oświadczeń, dokumentów i przedstawionych informacji, oraz do wyjaśnienia
wszystkich aspektów zgłoszonej oferty.
Miejsce i data:
_________________
Podpisano:
_________________
( przedstawiciel upowaŜniony w dokumentach rejestrowych)
Miejsce i data:
_________________
Podpisano:
_________________
( przedstawiciel upowaŜniony w dokumentach rejestrowych)
Miejsce i data:
_________________
Podpisano:
_________________
( upowaŜniony przedstawiciel)
Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 8 do SIWZ – Świadectwo wizytacji
( pieczęć adresowa wykonawcy)
ŚWIADECTWO WIZYTACJI
Niniejszym potwierdzamy wizytację miejsca dla którego będą prowadzone prace projektowe i jego
otoczenia, w celu oszacowania na własną odpowiedzialność kosztów i ryzyka oraz uzyskania wszelkich danych,
jakie mogą być niezbędne w przygotowaniu oferty i podpisaniu Umowy na wykonanie prac projektowych.
Miejsce i data .......................................
Podpis ...................................................
(upowaŜniony przedstawiciel)
Znak sprawy: Oś-2212/200/ 07
Załącznik nr 9 do SIWZ – Oświadczenie w sprawie usługi nadzoru autorskiego
( pieczęć adresowa wykonawcy)
Oświadczenie o usługach nadzoru autorskiego
Niniejszym potwierdzamy, Ŝe w okresie realizacji rozbudowy Sali gimnastycznej przy Szkole
Podstawowej Nr 1 w Twardogórze świadczyć będziemy usługi nadzoru autorskiego bez dodatkowego
wynagrodzenia. Planowana ilość przyjazdów nie więcej niŜ 10 w okresie realizacji. Niniejsze oświadczenie
obowiązuje w okresie udzielonej gwarancji i rękojmi na wykonane prace projektowe.
Miejsce i data .......................................
Podpis ...................................................
(upowaŜniony przedstawiciel)