strona 1 - PCPR Żnin

Strona | 1
PCPR.8215 ..........................2014
POWIATOWE
CENTRUM POMOCY RODZINIE
w żninie
ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin
tel. 52 30 30 169
jednostka rozpatrująca wniosek
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup
materiałów i urządzeń z zakresu likwidacji barier architektonicznych
I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej
Imię, imiona ................................................................. Nazwisko .................................................................................
Data urodzenia ........................................................... w ...............................................................................................
Dowód osobisty: seria ....................................... nr .................................. wydany
w dniu ..........................................
przez ..............................................................................................................................................................................
PESEL ...........................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego - UWAGA: dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby
ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego
potwierdzającego pełnomocnictwo)
II. Miejsce zamieszkania
III. Adres zameldowania
(należy wpisać, ady jest inny niż adres zamieszkania)
Miejscowość ....................
Miejscowość ...
Ulica ...............................
Ulica ...............
Nr domu...........................
Nr mieszkania .......................
Nr domu ...
.... Nr mieszkania .............................
Kod pocztowy .................
......... Poczta ..........................
Kod pocztowy . .............. Poczta ................................
Powiat ..............................
Województwo........................
Powiat ............. ....... Województwo .............................
IV. Adres korespondencyjny: …………………………………………………………………………………………………………
(jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
V. Kontakt telefoniczny …………………………………………………………………………………………………………………
VI. Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII. Przewidywany koszt realizacji zadania
100% kosztu zakupu wynosi ..................................................................... …
punkt XIV wniosku), z tego:
1) 80% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi
2) 20% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi
zł (na podstawie tabeli
................................ zł.
................................ zł.
Strona | 2
VIII. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za
pośrednictwem PCPR?
□ TAK
□ NIE
Nazwa bariery
Kwota
Termin
Kwota
Przedmiot
Numer i data
zawarcia
przyznana
rozliczenia
rozliczenia
dofinansowania
umowy
(cel)
Bariery
architektoniczne
Bariery w
komunikowaniu się
Bariery techniczne
Inny cel, np.:
przedmioty
ortopedyczne i środki
pomocnicze, sprzęt
rehabilitacyjny
□
□
Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć)
nie posiadam zobowiązań wobec PFRON
posiadam zobowiązania wobec PFRON - proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania
IX. Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
X. Cel dofinansowania. Uzasadnienie likwidacji bariery - krótkie uzasadnienie wniosku
1. Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Inne choroby
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona | 3
4. Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Poruszam się za pomocą □ wózka inwalidzkiego
□ kuli
□ laski
□ inne ...................................................................
□ jestem osobą leżącą
□ jestem osobą poruszającą się o własnych siłach
6. Inne uzasadnienia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne?
□ TAK
□ NIE
Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko ..............................................................................................Jednocześnie
do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby.
XI. Plan realizacji zadania
1. Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie montowane wnioskowane urządzenie, czyli
miejsce zamieszkania Wnioskodawcy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Termin rozpoczęcia:
a) miesiąc planowanego zakupu i montażu .....................................................................................................
b) przewidywany czas realizacji zadania (np. jeden miesiąc) ........................................................................
3. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca
miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła
finansowania
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Deklaruję, że prace remontowo - budowlane będzie wykonywała osoba z uprawnieniami do wystawiania
faktur VAT/rachunków
□
NIE
□
TAK przybliżona kwota (proszę podać kwotę wyłącznie usługi remontowej, taka jak jest podana
we wstępnym kosztorysie) ................................................................................... punkt XIV
wniosku.
Strona | 4
XII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODOW
_Ja niżej podpisany(a) .................................................................................................................... (Imię inazwiskoWnioskodawcy)
niniejszym oświadczam, iż jestem osobą,
□ która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe □ która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe
12
z osobami
przedstawionymi w poniższej tabeli
Wnioskodawca (Imię i Nazwisko)
Lp.
Wiek
1.
Stopień
pokrewieństwa z
Wnioskodawcą
Czy
pobiera
naukę
(tak/nie)
Dochód netto liczony Źródło utrzymania
(praca, renta,
za kwartał (3
emerytura itp.)
miesiące)
poprzedzający
miesiąc złożenia
wniosku
Osoba
niepełnosprawna
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa do
mowego W nioskodawcy- poniżej należ
y wymienić tylko
stopień pokrewieństwa z W
nioskodawcą
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RAZEM
8.
Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa
domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 7 : przez liczbę 3
jako kwartał)
9.
Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny2 (punkt 8 : przez liczbę osób
w gospodarstwie domowym)
Rodzina składa się z _____________________ osób.
XIII. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy, bądź osoby ubezwłasnowolnionej! opiekuna prawnego,
pełnomocnika
............................................................................................................. syn/córka* .............................................................................
imię (imiona) i nazwisko
imię ojca
seria ........... nr ..................................... wydany w dniu ................................. przez ...........................................................................
dowód osobisty
nr PESEL .......................................................... nr NIP ........................................................ miejscowość .................................................................
ulica ............................................................ nr
domu ..... nr lokalu ...................... nr kodu .....- .......... poczta .................................. powiat...........
województwo .............................................. nr
tel./fax. (z nr kier.) ......................................... ustanowiony
Opiekunem*/Pełnomocnikiem*
............................................................................................................. * postanowieniem Sądu Rejonowego ............................................................
z dn ................................................ syg.
Akt ..................................................... * namocypełnomocnictwa
potwierdzonego
przez Notariusza .................................................................... z dn.................................................... repet. Nr .........................................................
Przez pojęcie „wspólne gospodarstwo domowe” - należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny
budżet domowy.
2
Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28.11.2003 r.( Dz.U. z 2013 r. poz. 1456), pomniejszony
o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu
oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych
osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
1
Strona | 5
XIV. Wstępny kosztorys (zestawienie cenowe materiałów i koszty usługi remontowej)
UWAGA: Wzór - Patrz załącznik Nr 2 do wniosku „Katalog RZECZOWY URZĄDZEŃ, MATERIAŁÓW BUDOWLANYCH,
ROBÓT LUB INNYCH CZYNNOŚCI, JAKIE MOGĄ BYĆ OBJĘTE DOFINANSOWANIEM NA WNIOSEK OSOBY
NIEPEŁNOSPRAWNEJ”.
Lp.
Nazwa
Jednostka
Liczba
Cena
Wartość
Uwagi
miary
sztuk
jednostkowa
brutto
PCPR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
RAZEM
Strona | 6
XV. WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER ARCHITEKTONICZNYCH
1. Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy (o
rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której
mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie
rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r,(oryginał do wglądu)
2. Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR),
3. Zaświadczenie o zameldowaniu Wnioskodawcy,
4. Udokumentowana podstawa prawna dotycząca własności nieruchomości lub użytkowania wieczystego
nieruchomości, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, tj. umowa najmu, akt własności, wypis z
ksiąg wieczystych - oryginał do wglądu (w przypadku kiedy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu bądź jest
jego współwłaścicielem, wymagana jest zgoda na przeprowadzenie likwidacji barier architektonicznych ze strony
właściciela/li lokalu - wniosek strona 9).
Inne (w przypadku takich osób):
1. Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku kiedy jest osobą niepełnosprawną,
2. Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób
ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego),
3. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku
takich osób,
4. Zaświadczenie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub
poszukującego pracy - dot. osoby niepełnosprawnej składającej wniosek,
5. Zaświadczenie ze szkoły w przypadku kiedy Wnioskodawca jest osobą pełnoletnią i kontynuuje naukę - dot.
osoby niepełnosprawnej składającej wniosek.
UWAGA
1.
Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać „NIE DOTYCZY”
2.
Podstawa prawna
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz. U. 2011 Nr 127 poz. 721 z późn. zm.)
•
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia
rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. 2013, poz.1190.)
XVI. POUCZENIA i OBOWIĄZKI WNIOSKODAWCY?
1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we
wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie
informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje
się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29
Strona | 7
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 t.j.) w zbiorze danych osobowych
prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie.
4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których
dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier architektonicznych.
5. Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj.; zgodnie z adresem podanym we wniosku
korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z
obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości , że brak
podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt. 2) skutkować będzie wszelkimi
negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi .
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania
pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie
warunków określonych w załącznikach do wniosku - Załącznik Nr 1 i 2 (dostępne pod adresem internetowym:
www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin).
7. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy z zakresu likwidacji barier
funkcjonalnych na podstawie „Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków
PFRON z zakresu likwidacji barier funkcjonalnych” - załącznik NR 1, oraz z „Katalogiem rzeczowym
urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub innych czynności jakie mogą być objęte dofinansowaniem” załącznik NR 2, które dostępne są pod adresem internetowym: www.pcpr-znin.pl oraz na tablicy ogłoszeń w
siedzibie PCPR Żnin.
................................... dnia ........../......... /20...r.
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/
Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
czytelnie imię i nazwisko
Strona | 8
ważne 1 miesiąc od daty wystawienia
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Miejscowość idata
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie
- likwidacje barier funkcjonalnych
Prosimy wypełnić czytelnie
Imię i nazwisko Pacjenta ______________________________________________________________
Adres zamieszkania Pacjenta ___________________________________________________________
Data urodzenia Pacjenta _______________________________________________________________
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia
2. Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny
3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność
Pacjenta dotyczy:
□ upośledzenie umysłowe ____________________________________________________________
□ choroby psychiczne________________________________________________________________
□ zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu ______________________________________________
□ choroby narządu wzroku ____________________________________________________________
□ upośledzenie narządu ruchu _________________________________________________________
□ epilepsja ________________________________________________________________________
□ choroby układu oddechowego i krążenia _______________________________________________
□ choroby układu pokarmowego _______________________________________________________
□ choroby układu moczowo-płciowego __________________________________________________
□ choroby neurologiczne _____________________________________________________________
□ inne ____________________________________________________________________________
4. Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne?
TAK/NIE
Proszę uzasadnić ________________________________________________________________________
Pieczęć i podpis lekarza
Strona | 9
………………………….
……………………
Imię i nazwisko właściciela lokalu
data
…………………………
…………………………
Adres właściciela lokalu
OŚWIADCZENIE - ZGODA
Ja ....................................................................................................................... , legitymujący/a się dowodem
osobistym Nr i seria ........................................................................... PESEL......................................................
oświadczam, że wyrażam zgodę na .....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….
(np. przystosowanie łazienki do potrzeb osoby niepełnosprawnej) z zakresu likwidacji barier
architektonicznych, w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej, tj.: ...........................................
…………………………………………………………………………………………………………
(należy podać dokładny adres, w którym ma zostać zlikwidowana bariera architektoniczna). Jednocześnie
oświadczam, że jestem właścicielem w/w lokalu, co wynika z załączonej do wniosku dokumentacji - tj.;
załączonego .........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………….
(należy wpisać na podstawie jakiego dokumentu stwierdza się niniejszą okoliczność np. odpisu księgi
wieczystej KW numer XXX oraz datę dokumentu, lub ewentualnie numer repertorium oraz datę sporządzenia
aktu notarialnego potwierdzającego fakt nabycia nieruchomości).
………………………………………………….
czytelny podpis właściciela lokalu
Strona | 10
1 | Strona