Druk

Grudziądz, dnia .....................................
............................................................
............................................................
(imię i nazwisko inwestora/inwestorów)
............................................................
adres zamieszkania
............................................................
nr telefonu
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
Powiatu Grudziądzkiego
ul. Małomłyńska 1, 86-300 Grudziądz
WNIOSEK O UDZIELENIE
POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE
Zgodnie z art. 54, 55, 56 i 59 Prawa budowlanego – ustawa z dnia 7 lipca 1994r. /tekst jednolity Dz. U.
Nr 156 poz. 1118 z 2006r./ wnoszę o wydanie pozwolenia na
użytkowanie.........................................................................................................................
(wymienić obiekt, którego pozwolenie ma dotyczyć)
.............................................................................................................................................
na działce nr.......................położonej w ............................................................ przy ulicy
.................................................... Roboty zostały wykonane na podstawie decyzji o pozwoleniu na
budowę znak.................................nr ...................z dnia .............................
wydanej przez:
.................................................................................
Zgłoszenie rozpoczęcia budowy (robót budowlanych) nastąpiło w dniu....................................................... i zostało
zarejestrowane w ewidencji obiektów budowlanych pod nr..............................................................
Dane niezbędne dla celów statystycznych GUS
Budownictwo: 1. nowe
2. rozbudowa
Data rozpoczęcia budowy (wytyczenie geodezyjne): .........................................
Charakterystyka obiektu
Wyposażenie budynku*
pow. zabudowy .......................... m2
wodociąg z sieci
pow. użytkowa ........................... m2
oczyszczalnia ścieków
wysokość budynku ..................... m
kanalizacja z odprowadzeniem do sieci
kubatura ..................................... m3
gaz z sieci
ilość mieszkań .............................
centralne ogrzewanie
ilość izb (kuchnie + pokoje) .....................
liczba kondygnacji nadziemnych ...................
 Dla innych obiektów niż budynki: pojemność m3, szerokość m , wysokość m, kubatura m3 lub długość m,
średnica mm, napięcie KV itp................................................................................................................
*właściwe proszę zaznaczyć
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym zawiadomieniu nieprawdy, zgodnie
z art.
233 KK, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Załączniki: wg załączonego wykazu.
......................................................
( podpis/y inwestora/inwestorów)
DOKUMENTY DO WGLĄDU (ORYGINAŁY):
1. dziennik budowy nr: …...……. z dnia …….……. wydany przez ……………………………………..………
2. inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza zarejestrowaną w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej w Starostwie Powiatowym w Grudziądzu
w dniu …………………. pod
numerem ……….…………, sporządzoną przez ………………..………………. (nr uprawnień) ………………
3. protokoły badań i sprawdzeń
protokoły z kontroli przewodów i podłączeń dymowych, spalinowych, wentylacyjnych (dzień, numer,
a)
wykonawca) ……………..……………………………………………….…………………………………..
b)
protokoły
sprawdzenia
wewnętrznej
instalacji
elektrycznej
(data,
numer)
…..……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
wykonał …………………………………………. numer świadectwa kwalifikacyjnego: uprawnienia
dozorowe nr: ……………..… uprawnienia eksploatacyjne nr: ….……...…………
protokoły odbioru wewnętrznej instalacji c.o. i kotła, próby ciśnieniowej na ciepłą i zimną wodę
c)
(data, numer, wykonawca) ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
wykonał: ………………………………………. upr. budowlane nr: ………………………..………………
d)
protokoły odbioru wewnętrznej instalacji wodociągowej i kanalizacyjnej (data, numer, wykonawca)
…………………………………………………………………………………………………………………
wykonał: ………………………………………. upr. budowlane nr: ………………………..………………
protokoły odbioru wewnętrznej instalacji gazowej (data, numer)
e)
………………………………………………………………………………………………………………..
wykonał: ………………..………………………………. uprawnienia nr ……………..……………….…..
protokół odbioru instalacji gazowej (lub sieci) poza obrysem budynku (data, numer)
f)
…………………………………………………………………………………………………………………
wykonał: …………………………………..………….….. uprawnienia nr: …….…………….……….……
g) odpadów niebezpiecznych …………………………………………………………………………………..
4. protokoły odbioru przyłączy dysponentów sieci
protokół odbioru przyłącza wodnego …………………………………………………………………….
a)
…………….…..………………………………………………………………………………………………..….
b)
protokół odbioru przyłącza kanalizacji sanitarnej …………………………………………………………….
c)
protokół odbioru przyłącza kanalizacji deszczowej …………………………………………………………..
d)
protokół odbioru przyłącza gazowego ………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………..
e)
protokół odbioru przyłącza energetycznego ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………...
5. kopia charakterystyki energetycznej: data ……………………. wykonał ….…………………………………
WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW
(nie występujące skreślić)
do wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie
1.Decyzja o pozwoleniu na budowę wraz za załącznikami.
2.Oryginał dziennika budowy.
3.Oświadczenie kierownika budowy :
• o zgodności wykonania obiektu z projektem budowlanymi i warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami,
• o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania –ulicy,
sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.
• o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest
uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania
• że wyroby zastosowane w obiekcie budowlanym w sposób trwały zostały wprowadzone do obrotu
zgodnie z obowiązującymi przepisami,
• o przynależności do właściwej Okręgowej Izby inżynierów Budownictwa w trakcie pełnienia funkcji
kierownika budowy.
4.Protokoły badań, sprawdzeń i odbioru:
• przewodów spalinowo – wentylacyjnych– przez służbę kominiarską lub osobę posiadającą
stosowne uprawnienia (mistrz kominiarski)
• wewnętrznej instalacji elektrycznej – odbioru instalacji elektrycznej musi dokonać osoba mająca
odpowiednie uprawnienia (wydane przez Komisję Kwalifikacyjną, działającą zgodnie z przepisami
rozporządzenia Ministra Gospodarki z dn. 16.03.1998 lub z dn. 28.04.2003) należy dołączyć kopię
świadectwa kwalifikacyjnego na stanowisku dozoru (D)
• wewnętrznej instalacji gazowej– odbioru instalacji gazowej musi dokonać osoba mająca odpowiednie
uprawnienia (wydane przez Komisję Kwalifikacyjną, działającą zgodnie z przepisami rozporządzenia
Ministra Gospodarki z dn. 16.03.1998 lub z dn. 28.04.2003) należy dołączyć kopię świadectwa
kwalifikacyjnego na stanowisku dozoru (D)
- wewnętrznej instalacji c.o. i kotła, próba ciśnieniowa na zimną i ciepłą wodę – odbioru musi
dokonać osoba posiadająca uprawnienia budowlane w branży sanitarnej oraz należy dołączyć kopię
uprawnień w/w osoby wraz z zaświadczeniem o przynależności do Okręgowej Izby Inżynierów
Budownictwa
• wewnętrznej instalacji wodociągowej i kanalizacyjnej - odbioru musi dokonać osoba posiadająca
uprawnienia budowlane w branży sanitarnej oraz należy dołączyć kopię uprawnień w/w osoby wraz z
zaświadczeniem o przynależności do Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa,
• odpadów niebezpiecznych.
5. Potwierdzenie zgodnie z odrębnymi przepisami odbioru wykonanych przyłączy (umowy na dostawę
mediów):
- przyłącze energetyczne - właściwy Rejon Energetyczny,
- przyłącze gazowe – właściwy Zakład Gazowniczy,
- przyłącze wodociągowe – właściwy dostawca wody,
- przyłącze kanalizacyjne – właściwy odbiorca ścieków, (w przypadku wykonania osadnika
bezodpływowego – oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu z
projektem budowlanymi i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami),
- przyłącze c.o. – właściwy dostawca ciepła.
6. W przypadku zainstalowania zbiornika LPG wraz z instalacją zewnętrzną: protokół odbioru
montażu zbiornika, - dopuszczenie zbiornika do użytkowania przez UDT, - Protokół próby szczelności, oświadczenie kierownika budowy, - inwentaryzacja geodezyjna.
7. W przypadku posiadania przydomowej oczyszczalni ścieków - potwierdzenie zgłoszenia zamiaru
rozpoczęcia budowy, projekt oraz protokół odbioru lub oświadczenie kierownika budowy z
uprawnieniami w zakresie instalacji urządzeń kanalizacyjnych o zgodności wykonania obiektu z
projektem budowlanymi i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami.
8. Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza (aktualna mapka) obiektów i uzbrojenia (przyłączy) na
działce.
9. Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, z wyjątkiem budynków:
1) podlegających ochronie na podstawie przepisów o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami;
2) używanych jako miejsca kultu i do działalności religijnej;
3) przeznaczonych do użytkowania w czasie nie dłuższym niż 2 lata;
4) niemieszkalnych służących gospodarce rolnej;
5) przemysłowych i gospodarczych o zapotrzebowaniu na energię nie większym niż 50
kWh/m2/rok;
6) mieszkalnych przeznaczonych do użytkowania nie dłużej niż 4 miesiące w roku;
10. Inwestor w stosunku do którego nałożono obowiązek uzyskania pozwolenia na użytkowanie obiektu
budowlanego, jest zobowiązany zawiadomić, następujące organy o zakończeniu budowy obiektu budowlanego i
zamiarze przystąpienia do jego użytkowania:
 Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny, ul. Kosynierów Gdyńskich 31, 86-300 Grudziądz, tel. 056642-tel.056 45 178 10, fax: 056 45 178 11
 Komenda Miejska Państwowej Straży Pożarnej, ul. Marszałka J.Piłsudskiego 25/27, 86-300 Grudziądz,
tel. 0-56 450 66 33, fax.0-56 450 66 50
 Państwowa Inspekcja Pracy, Okręgowy Inspektorat Pracy w Bydgoszczy – Biuro w
Toruniu, ul. Bolesława Chrobrego 91, 87-100 Toruń, tel./fax 056 622 83 65.
UWAGA! Przed wysłaniem zawiadomień należy sprawdzić aktualność adresów.
10. W odniesieniu do punktu 9, należy dołączyć stanowisko n.w. organów lub oświadczenie o braku sprzeciwu i
uwag niżej wymienionych organów w ustawowym terminie 14 dni od daty doręczenia im zgłoszenia – wraz z
kopią tych zgłoszeń.
11. Dla obiektów niemieszkalnych należy wnieść opłatę skarbową, która jest obliczana na podstawie ustawy o
opłacie skarbowej – należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty przy składaniu wniosku wraz z innymi załącznikami.