Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
Transkrypt
Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
I/PP4-F1 Załącznik nr 1 …………………………………………………………. Bydgoszcz, dnia…………………….. Imię i nazwisko osoby wnioskującej …………………………………………………………. Adres zamieszkania …………………………………………………………. PESEL …………………………………………………………. Seria i numer dowodu tożsamości Do Dyrekcji Szpitala Uniwersyteckiego nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy Wniosek o udostępnienie wyciągu/odpisu/kopii dokumentacji medycznej* Zwracam się z prośbą o wydanie/wysłanie (na w/w adres)* wyciągu/odpisu/kopii* dokumentacji medycznej: 1. Karta Informacyjna*, 2. Wywiad*, 3. Epikryza*, 4. Całość dokumentacji*, 5. Inne …………………………………………………………………………………………………………………. pacjenta: …………………………………………………………………………………………………...…………………………….. sporządzonej w tutejszym Szpitalu w okresie …………………………………………………………………………… w Klinice/Oddziale/Pracowni/Poradni*…………………………………………………………………………………… Oświadczam, że ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuję tryb udostępniania dokumentacji medycznej przewidziany w art. 26 i 27 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) oraz że pokryję w całości koszt wykonania kopiowania powyższej dokumentacji (także w przypadku jej nieodebrania) ustalony stosownie do zapisów w/w Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a w przypadku wysyłki kserokopii lub oryginału dokumentacji medycznej także koszty pocztowe. W przypadku gdy po dokumentację medyczną pacjenta zwraca się osoba nieupoważniona w dokumentacji, wówczas jest ona zobowiązana przedstawić pisemne upoważnienie od pacjenta, które należy dołączyć do podania. *niepotrzebne skreślić …………………………………………………..… Czytelny podpis Wnioskodawcy Akceptacja Dyrektora Szpitala: …………………………………………………………………………………..…………….. Potwierdzenie odbioru Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej w dniu …………………………………………………...…………. ……………………………………………..……… Czytelny podpis Wnioskodawcy