Formularz zapisu_Victoria

FORMULARZ ZAPISU NA OBLIGACJE SERII E EMITOWANE PRZEZ
VICTORIA DOM S.A.
Niniejszy dokument stanowi zapis na obligacje zwykłe na okaziciela serii E spółki Victoria Dom S.A. z siedzibą w Warszawie („Emitent”), o
wartości nominalnej 1.000,00 zł każda, oferowane w ramach Oferty Publicznej („Obligacje”). Obligacje emitowane są na mocy Uchwały nr
1/01/2017 Zarządu Emitenta z dnia 5 stycznia 2017 r. oraz uchwały Rady Nadzorczej Emitenta nr 24/RN/2016 z dnia 26 września 2016 r.
Obligacje przeznaczone są do objęcia na warunkach określonych w opublikowanym Memorandum Informacyjnym Obligacji oraz niniejszym
formularzu zapisu w związku z ofertą prowadzoną przez NWAI Dom Maklerski S.A. z siedzibą w Warszawie („Oferujący”).
Wszelkie definicje pisane wielką literą, a niezdefiniowane inaczej w niniejszym formularzu zapisu mają znaczenie nadane im w Memorandum
Informacyjnym.
DATA PRZYJĘCIA ZAPISU:
DANE SKŁADAJĄCEGO ZAPIS
IMIĘ I NAZWISKO/ NAZWA
PESEL
KRS LUB NUMER
ZAGRANICZNEGO REJESTRU
REGON
RODZAJ DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
ADRES
ZAMIESZKANIA/
SIEDZIBY
STATUS DEWIZOWY
NUMER ZAPISU:
DATA
URODZENIA
BRAK PESEL)
NIP1
(JEŚLI
TYP PODMIOTU
SERIA I NUMER DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
OBYWATELSTWO
ADRES
KORESPONDENCYJNY
OSOBY FIZYCZNE MIESZKAJĄCE POZA TERYTORIUM RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ
IMIĘ OJCA
NUMER
ZAGRANICZNEJ
IDENTYFIKACJI
PODATKOWEJ 2
MIEJSCE URODZENIA
IMIĘ MATKI
KRAJ WYDANIA
ZAGRANICZNEJ
IDENTYFIKACJI
PODATKOWEJ
KRAJ URODZENIA
NUMERU
DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA OSOBY/PODMIOTU ZAPISUJĄCEGO SIĘ NA OBLIGACJE
IMIĘ I NAZWISKO
PESEL
DATA
URODZENIA
(JEŚLI
BRAK PESEL)
RODZAJ
DOKUMENTU
SERIA I NUMER DOKUMENTU
TOŻSAMOŚCI
TOŻSAMOŚCI
ADRES ZAMIESZKANIA
OBYWATELSTWO
TYP PODMIOTU
DANE ZAPISU
TRANSZA
LICZBA OBLIGACJI OBJĘTYCH
ZAPISEM
WPŁATA NETTO
STAWKA
OPŁATY
MANIPULACYJNEJ
ŁĄCZNA KWOTA WPŁATY
(BRUTTO)4
SŁOWNIE ŁĄCZNA KWOTA
WPŁATY (BRUTTO)
CENA EMISYJNA JEDNEJ
OBLIGACJI
998,00 PLN
KWOTA OPŁATY
MANIPULACYJNEJ3
1 Nie dotyczy osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej
2 Numer identyfikacji podatkowej nadany przez państwo, w którym Klient ze względu na miejsce zamieszkania podlega opodatkowaniu od całości dochodów, a w
przypadku jego braku lub nieprzedstawienia dokumentu, na podstawie którego można go ustalić – prosimy podać miejsce i kraj urodzenia.
3 W przypadku redukcji przydzielonych Obligacji, kwota opłaty manipulacyjnej zostanie odpowiednio zmniejszona i zwrócona na rachunek Klienta.
4
Łączna kwota wpłaty równa jest iloczynowi liczby Obligacji i ceny emisyjnej jednej Obligacji, powiększonej o opłatę manipulacyjną
IPOPEMA Securities S.A. | ul. Próżna 9 | 00-107 Warszawa | T: +48 22 236 92 00 | F: +48 22 236 92 82 | www.ipopema.pl | NIP: 527-24-68-122
Kapitał zakładowy: 2.993.786,60 zł, opłacony w całości | Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS | Numer KRS: 0000230737
Strona 1 z 3
FORMA OPŁACENIA ZAPISU
X Z RACHUNKU PIENIĘŻNEGO W IPOPEMA SECURITIES S.A:
NUMER RACHUNKU OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ
PRZELEWEM Z INNEGO RACHUNKU BANKOWEGO
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO DOKONANIA WPŁATY Z TYTUŁU ZAPISU NA OBLIGACJE ZGODNIE Z PONIŻSZYMI DANYMI DO PRZELEWU:
ODBIORCA PRZELEWU
NR RACHUNKU BANKOWEGO
KWOTA WPŁATY
TYTUŁ WPŁATY
DATA ZAKOŃCZENIA
GODZINA
ZAKOŃCZENIA 19:00
PRZYJMOWANIA WPŁAT
PRZYJMOWANIA WPŁAT
UWAGA! Niedokonanie wpłaty w terminie wskazanym w Prospekcie emisyjnym lub niedokonanie pełnej wpłaty (tj. w wysokości niższej niż
równa łącznej kwocie wpłaty), skutkuje nieważnością zapisu.
NUMER RACHUNKU BANKOWEGO DO WYPŁATY ODSETEK/ ZWROTU WPŁACONEJ KWOTY LUB JEJ CZĘŚCI
ZWROT NA RACHUNEK PIENIĘŻNY W IPOPEMA SECURITIES S.A.
NUMER RACHUNKU PIENIĘŻNEGO
OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ
IMIĘ
I
NAZWISKO
POSIADACZA
RACHUNKU
OBLIGACJE ZOSTANĄ ZAREJESTROWANE NA RACHUNKU PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH W IPOPEMA O NUMERZE:
OŚWIADCZENIA OSOBY ZAPISUJĄCEJ SIĘ NA OBLIGACJE
Oświadczam, że zapoznałem(am) się i akceptuję treść opublikowanego Memorandum Informacyjnego i jego załączników, w
szczególności Warunków Emisji Obligacji serii E spółki Victoria Dom S.A. oraz Statutu spółki Victoria Dom S.A.
Oświadczam, że jestem świadomy i akceptuję fakt, iż warunkiem nabycia Obligacji jest otrzymanie przez Oferującego lub Członka
Konsorcjum Dystrybucyjnego prawidłowo wypełnionego przez Inwestora formularza zapisu oraz wpłacenie kwoty stanowiącej iloczyn Ceny
Emisyjnej jednej Obligacji i liczby Obligacji, na które Inwestor dokonuje zapisu bez dokonywania jakichkolwiek potrąceń roszczeń
wzajemnych. Zobowiązuję się opłacić Obligacje zgodnie z terminami wskazanymi w Memorandum Informacyjnym w kwocie wynikającej z
formularza zapisu i akceptuję, że jeżeli nie wykonam lub wykonam w sposób nienależyty powyższe zobowiązania Obligacje nie zostaną
mi przydzielone.
Wyrażam zgodę na przydzielenie mi mniejszej liczby Obligacji w Ofercie Publicznej niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale,
zgodnie z zasadami opisanymi w Memorandum Informacyjnym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania domu maklerskiego, w którym dokonałem zapisu na Obligacje o wszelkich zmianach
dotyczących wskazanego numeru rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego w/w rachunek.
Wyrażam zgodę i wnoszę o przekazywanie za pośrednictwem strony www.victoriadom.pl informacji związanych z emisją Obligacji.
Oświadczam, że jestem świadomy, że Emitent jest jedynym podmiotem zobowiązanym do spełnienia świadczeń z Obligacji.
Oświadczam, iż jestem właścicielem rachunku papierów wartościowych wpisanego w formularzu zapisu.
Oświadczam, że jestem świadomy, że inwestycje w Obligacje wiążą się z ryzykiem inwestycyjnym oraz, że może być ono nieadekwatne
w odniesieniu do mojej wiedzy i świadomości.
Oświadczam, że nabywając Obligacje podejmuję własne, niezależne decyzje, w oparciu o własne rozeznanie lub porady własnych
doradców, w tym co do tego, czy transakcja jest dla mnie odpowiednia oraz nie kieruje się żadnymi informacjami przekazanymi mi (ustnie,
pisemnie lub w jakiejkolwiek innej formie) przez Oferującego, Członka Konsorcjum Dystrybucyjnego lub Emitenta w procesie oferowania
Obligacji, co oznacza, że informacji będących wyjaśnieniami dotyczącymi treści Memorandum Informacyjnego nie uważam za porady
inwestycyjne lub rekomendacje ich nabycia.
Oświadczam, że jestem świadomy i akceptuje fakt, iż ani Oferujący ani Emitent nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za skutki
podatkowe związane z nabyciem Obligacji, w związku z czym podejmując decyzję inwestycyjną w zakresie inwestycji w Obligacje we
własnym zakresie oceniłem ryzyko prawne i podatkowe związane z nabyciem tych Obligacji i akceptuję je.
Oświadczam, że znana jest mi sytuacja finansowa Emitenta, akceptuje w pełni ryzyko finansowe związane z nabyciem Obligacji Emitenta.
Oświadczam także, że przyjmuje do wiadomości, że ani Oferujący ani Członek Konsorcjum Dystrybucyjnego nie jest zobowiązany do
prowadzenia jakichkolwiek działań mających na celu ocenę ryzyka finansowego Emitenta.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oferty publicznej, na umieszczenie
moich danych osobowych w bazie danych Oferującego oraz oświadczam, że dane w zapisie zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do
wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922) potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem danych jest NWAI
Dom Maklerski S.A
Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych objętych tajemnicą zawodową w zakresie informacji związanych z
dokonanym przeze mnie zapisem na Obligacje przez Oferującego Emitentowi, agentowi lub sponsorowi emisji oraz podmiotowi mającemu
prowadzić ewidencję Obligacji w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia oferty i prowadzenia rejestru nabywców Obligacji oraz
realizowania z nich świadczeń i upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.
Oświadczam, że jestem osobą, która zgodnie z przepisami prawa obowiązującego w kraju, którego jestem rezydentem, może wziąć udział
w Ofercie Publicznej Obligacji oraz oświadczam, że złożenie niniejszego zapisu oraz nabycie Obligacji nie jest sprzeczne z postanowieniami
jakiejkolwiek umowy, której jestem stroną, prawomocnymi i wykonalnymi decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sądów lub organów
władzy państwowej mnie dotyczących
Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej
części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie
konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi Inwestor.
IPOPEMA Securities S.A. | ul. Próżna 9 | 00-107 Warszawa | T: +48 22 236 92 00 | F: +48 22 236 92 82 | www.ipopema.pl | NIP: 527-24-68-122
Kapitał zakładowy: 2.993.786,60 zł, opłacony w całości | Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS | Numer KRS: 0000230737
Strona 2 z 3
Data i podpis osoby zapisującej się na Obligacje lub jej
pełnomocnika
Data, pieczęć i podpis agenta IPOPEMA
IPOPEMA Securities S.A. | ul. Próżna 9 | 00-107 Warszawa | T: +48 22 236 92 00 | F: +48 22 236 92 82 | www.ipopema.pl | NIP: 527-24-68-122
Kapitał zakładowy: 2.993.786,60 zł, opłacony w całości | Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy KRS | Numer KRS: 0000230737
Strona 3 z 3