Wniosek o zwiększenie sumy ubezpieczenia nieruchomości

Wniosek o zwiększenie sumy ubezpieczenia nieruchomości
Ubezpieczony – Kredytobiorca / Współkredytobiorca
Imię i Nazwisko Kredytobiorcy 1
Numer PESEL Kredytobiorcy 1
Adres zamieszkania Kredytobiorcy 1
Imię i Nazwisko Współkredytobiorcy 2
Numer PESEL Współkredytobiorcy 2
Adres zamieszkania Współkredytobiorcy 2
Imię i Nazwisko Współkredytobiorcy 3
Numer PESEL Współkredytobiorcy 3
Adres zamieszkania Współkredytobiorcy 3
Informacje o nieruchomości, której suma ubezpieczenia ulega podwyższeniu, na której hipoteka stanowi lub ma stanowić
docelowe zabezpieczenie udzielonego Kredytu
Imię i Nazwisko właściciela nieruchomości
Numer PESEL właściciela nieruchomości
Adres zamieszkania właściciela nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela nieruchomości
Imię i Nazwisko współwłaściciela nieruchomości
Numer PESEL współwłaściciela nieruchomości
Adres zamieszkania współwłaściciela nieruchomości
Rodzaj Nieruchomości
Lokal mieszkalny
Pomieszczenia przynależne
pralnia,
suszarnia,
komórka,
garaż,
strych,
inne: ........................................................................................................................................................................................................................
Dom
Pomieszczenia gospodarcze
pralnia,
suszarnia,
komórka,
garaż,
inne: ........................................................................................................................................................................................................................
Nieruchomość o charakterze użytkowym
pensjonat wypoczynkowy w miejscowości o charakterze wypoczynkowym;
lokal przeznaczony do wykonywania działalności zawodowej np.: gabinet medyczny lub kancelaria prawna,
zgłoszony jako przeznaczony do wykonywania takiej działalności odpowiednim organom;
niewielki (do 300 m2 powierzchni użytkowej) budynek lub lokal o charakterze handlowym, usługowym, biurowym
lub mieszanym spośród wcześniej wymienionych;
lokal użytkowy łącznie z Domem/Lokalem mieszkalnym, – jeśli stanowi całość z Nieruchomością mieszkalną, lecz
będący lokalem funkcjonalnie wydzielonym oraz zgłoszonym odpowiednim organom jako część Nieruchomości
przeznaczonej na prowadzenie działalności gospodarczej np.: przydomowe warsztaty, sklepy itp.;
inne: ........................................................................................................................................................................................................................
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A.
z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736,
NIP 895 10 07 276
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
1
Budowa
TAK
Przebudowa
NIE,
TAK
NIE,
Przewidywany termin zakończenia budowy
Przewidywany termin zakończenia przebudowy
Budowa
Dotychczasowa Suma ubezpieczenia Nieruchomości
Nowa Suma ubezpieczenia
Przyczyny podwyższenia Sumy ubezpieczenia Nieruchomości
czytelny podpis Kredytobiorcy(1)
czytelny podpis Właściciela (nieruchomość 1)*
czytelny podpis Współkredytobiorcy(2)
czytelny podpis Współwłaściciela (nieruchomość 1)*
czytelny podpis Współkredytobiorcy(3)
czytelny podpis Współwłaściciela (nieruchomość 1)*
miejscowość
D D MM R R R R
data
* podpis właściciela lub wszystkich pozostałych współwłaścicieli Nieruchomości,
wymagany w przypadku,gdy właścicielem Nieruchomości jest osoba inna niż
ubezpieczony Kredytobiorca.
Wypełnia Ubezpieczający – Bank (osoba upoważniona przez Bank)
Nazwa i adres placówki Banku
Identyfikator pracownika Banku (B0)
Nr Umowy Kredytu
z dnia
Kwota kredytu w zł (lub walucie i w przeliczeniu na zł)
LTV po podwyższeniu
Potwierdzam tożsamość i własnoręczność podpisu osoby przystępującej do ubezpieczenia.
miejscowość
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A.
z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736,
NIP 895 10 07 276
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
D D MM R R R R
data
pieczątka i podpis pracownika Banku
2