FORMULARZ ODSTąPIENIA OD UMOWY ODSTąPIENIE OD

Załącznik nr 6 do Umowy Sprzedaży Energii Elektrycznej
Formularz odstąpienia od umowy
Formularz odstąpienia od umowy
Niniejszy formularz należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od Umowy.
Adresat:
PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o.
Region Dolnośląski
Dział Rozliczeń i Fakturowania
Ul. Gazowa 3
50-513 Wrocław
e-mail: [email protected]
ODSTĄPIENIE OD UMOWY
sprzedaży energii elektrycznej
Niniejszym informuję o moim odstąpieniu od Umowy sprzedaży energii elektrycznej, zawartej w dniu
pomiędzy PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. a:
imię i nazwisko konsumenta/konsumentów
adres zamieszkania konsumenta/konsumentów
adres do korespondencji1
PESEL lub numer umowy
Data i czytelny podpis Klienta (imię i nazwisko)1
1
Wymagany jedynie w przypadku przesyłania na adres korespondencyjny wersji papierowej formularza