pełnomocnictwo

PEŁNOMOCNICTWO
(W przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Ja, niżej podpisany/a
imię i nazwisko
zamieszkały/a w
legitymujący/a się
nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
ustanawiam swym pełnomocnikiem
PESEL
imię i nazwisko
legitymiującego/ą się
PESEL
nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do występowania w moim imieniu wobec PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o., we
wszelkich sprawach związanych z przystąpieniem i realizacją programu „Rachunek wdzięczności PGNiG” dotyczącego punktu poboru paliwa gazowego zlokalizowanego w:
adres budynku/lokalu
1. W zakresie czynności określonych w pkt. powyżej Pełnomocnik jest upoważniony między innymi do:
1) składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, wniosków i dokumentów związanych z ww. programem,
2) uzyskiwania i udzielania informacji związanych z realizacją ww. programu.
2. Pełnomocnik zobowiązuje się do niezwłocznego, pisemnego poinformowania PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. o odwołaniu lub wygaśnięciu
niniejszego pełnomocnictwa.
3. Zostałem poinformowany/a, że przystąpienie do Programu jest jednoznaczne z zaakceptowaniem Regulaminu programu „Rachunek
wdzięczności PGNiG”
Czytelny podpis udzielającego pełnomocnictwa (imie i nazwisko)
Telefon do kontaktu:
Miejscowość, data
adres e-mail:
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, że:
1. Administratorem danych osobowych podanych w pełnomocnictwie jest PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul.
Marcina Kasprzaka 25C, 01 – 224 Warszawa.
2. Dane zbierane są w celu realizacji programu „Rachunek wdzięczności PGNiG” wskazanego w Pełnomocnictwie
3. Prawo przetwarzania danych w ww. zakresie wynika z art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.)
4. Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania oraz odwołania zgody na przetwarzanie danych osobowych
składając Organizatorowi pisemne oświadczenie.
5. Podanie danych ma charakter dobrowolny.
Czytelny podpis udzielającego pełnomocnictwa (imie i nazwisko)
Miejscowość, data