DEKLARACJA KANDYDATA - JASNE ŻYCIE Stowarzyszenie na

STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU EDUKACJI,
KULTURY I PRZEDSIĘBIORCZOŚCI JASNE ŻYCIE
Zarząd
Stowarzyszenia Jasne Życie
w Suwałkach
DEKLARACJA KANDYDATA
NA CZŁONKA ZWYCZAJNEGO
Proszę
o
przyjęcie
mnie
w
poczet
członków
zwyczajnych
Stowarzyszenia Jasne Życie w Suwałkach. Przepisy Statutu są mi
znane i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
...........................................................
.......................................................
miejscowość i data
podpis kandydata
____________________________________________________________________________________________________________
I. DANE OSOBOWE
1. Nazwisko ...................................... 2. Imiona ..............................................
3. Imię ojca ...................................... 4. Data urodzenia ..................................
5. Wykształcenie:
□ podstawowe
□ średnie
□ uczeń/student
□ wyższe
tytuły zawodowe .................................. stopnie naukowe ................................
6. Dokładny adres zamieszkania .......................................................................
miejscowość
...........................................................................................................................
ulica
kod
tel. ..............................................
poczta
e-mail ........................................................
7. Miejsce pracy ................................................................................................
nazwa oraz adres zakładu pracy, w którym kandydat jest obecnie zatrudniony
VERTE
1
............................................................................. tel. .. ................................. ..
8. Zajmowane ostatnio stanowisko w zawodzie...................................................
9. Deklaruję wolę udziału w działalności ..........................................................
nazwa koła, klubu, sekcji
10. Jednocześnie deklaruję wpłacanie na rzecz Stowarzyszenia rocznej składki
członkowskiej w kwocie 12 zł (słownie złotych: dwanaście) oraz wpisowego w
wysokości 1 zł (słownie złotych: jeden).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb ewidencji
członków Stowarzyszenia Jasne Zycie w Suwałkach, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia
1997 r. (DzU nr 133, poz. 833). Jednocześnie zobowiązuję się do aktualizacji podanych
danych osobowych w przypadku wystąpienia zmian. Wyrażam zgodę na przesyłanie
mi informacji drogą elektroniczną na podany adres e-mailowy.
..................................................................
......................................................................
miejscowość i data
II.
podpis kandydata
DECYZJA ZARZĄDU (PREZYDIUM ZARZĄDU) ODDZIAŁU
OKRĘGOWEGO w SUWAŁKACH
Uchwałą nr ....... z dnia ............................. Zarządu (Prezydium Zarządu)
postanowiono
przyjąć
......................................................
na
członka
zwyczajnego Stowarzyszenia Jasne Życie w Suwałkach.
...................................................
...............................................................
sekretarz
prezes
______________________________________________________________________________________
III.
ADNOTACJA BIURA ZARZĄDU
Wpis do rejestru członków – data ..................... nr ..........................................
...............................
data wydania legitymacji
....................................................
potwierdzenie odbioru legitymacji
Skreślenie z rejestru członków – data .....................
2