Ważne: Proszę odesłać “OŚWIADCZENIE” w terminie 7 dni od

Informacja
Ważne: Proszę odesłać “OŚWIADCZENIE” w terminie 7 dni od otrzymania korespondencji.
Proszę zaznaczyć znakiem „X” przypadek I, II lub III, otoczką wybrać właściwy wariant, niepotrzebne skreślić,
uzupełnić dane, podpisać oświadczenie i wypełnione odesłać na adres Straży Miejski we Wschowie: 67-400 Wschowa
ul. Pl. Zamkowy 3.
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości proszę o kontakt:
nr tel: (065) 540 86 22;
SYGNATURA ….............................
Pouczenia
Art. 45 § 1. kw Karalność wykroczenia ustaje, jeżeli od czasu jego popełnienia upłynął rok; jeżeli w tym okresie
wszczęto postępowanie, karalność wykroczenia ustaje z upływem 2 lat od popełnienia czynu.
Art. 38. § 2. kpow Przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art. 54 § 7, osoba podejrzana
o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego pismo
wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za
doręczone, o czym należy ją pouczyć. Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art. 54 § 6, lub
w notatce wskazanej w art. 54 § 7.
DANE SPRAWCY WYKROCZENIA
PRZYPADEK ……….……
PESEL …./…./…./…./…./…./…./…./…./…./….Seria i nr dowodu osobistego …/…./…./…./…./…./…./…./…./….....
Imię/Imiona .................................................................Nazwisko ............................................................................................
Imię ojca...................................... Imię matki ......................................... Nazwisko rodowe matki .......................................
Data i miejsce urodzenia .................................................Nr telefonu
Numer prawa jazdy ( nr 5 )
....................................................................
Data: wydania ( nr 4 a )
pierwszych uprawnień ( nr 10 )
Seria i numer blankietu prawa jazdy (obok paska kodowego)
Kategorie
Przez kogo wydane (prawo jazdy – nr 4 c )
Adres zameldowania na pobyt stały (miejscowość, ulica, nr domu / mieszkania, kod pocztowy, gmina)
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
–
Adres do korespondencji
Kod pocztowy
– przebywania (w przypadku, jeżeli jest inny niż zameldowania):
Poczta
Gmina
–
1. Oświadczam, że zgodnie z treścią art. 38 § 2 Kpow mam obowiązek wskazania adresu dla doręczeń w kraju, w razie nie uczynienia
tego, pismo wysłane pod ostatni znany adres w kraju, albo jeżeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uważa się za doręczone.
2. Oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
3. Oświadczam, że wiadomym mi jest, iż zgodnie z treścią art. 54 § 7 Kpow mam prawo w terminie 7 dni nadesłać wyjaśnienia, co do
okoliczności popełnionego czynu.
4. Oświadczam, że zapoznałem się z treścią wezwania przesłanego do właściciela pojazdu, ………………………………….....
5. Przyznaję się i zgadzam się na ukaranie mnie grzywną w drodze postępowania mandatowego i przyjmuję mandat karny
....................……..……............., data ..................................... czytelny podpis sprawcy .........….........................................
(miejscowość)
(nazwisko i imię)