wniosek - Marki.pl

Marki, dnia …..............................
…................................................................................
Wnioskodawca (imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…................................................................................
adres
Burmistrz Miasta Marki
…................................................................................
aleja Marszałka Józefa Piłsudskiego 95
numer telefonu
……………………………………………………………
05-270 Marki
adres email
WNIOSEK
o wydanie decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót
zgodnie z art. 40 ust. 1, ust. 2 pkt, ust. 4 ustawa z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (t. j. Dz.U. z 2013 r. poz. 260 z późn.zm.).
….................................................................................................................................................................................................................. .........................
(Nazwa ulicy)
1.
Rodzaj robót: …………........................................................................................................................................................
2.
Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego w czasie wykonywania robót:

jezdnia: długość …......................m,
szerokość ….................m,
powierzchnia ….............................m2,

chodnik: długość …....................m,
szerokość ……............m,
2
powierzchnia ….............................m ,

pozostałe elementy pasa drogowego (pobocze, zieleniec):
długość …...................................m,
szerokość ……............m
2
powierzchnia ….............................m ,
3.
Rodzaj nawierzchni: utwardzona / nieutwardzona*
4.
Przewidywany okras zajęcia pasa drogowego, od dnia …............................ do dnia …........................................
Ilość dni …............................... .

Za okres końcowy zajęcia pasa uważa się dzień zgłoszenia przywrócenia pasa drogowego do użytkowania.

Zajmujący pas drogowy jest obowiązany do powiadomienia Wydziału Infrastruktury Urzędu Miasta Marki:
 mailowo na adres: [email protected] lub,
 faksem na numer (22) 781 13 78 lub,
 telefonicznie (22) 781 10 03 wew. 600 lub 610 ,
o zakończeniu robót i przywróceniu pasa drogowego do użytkowania.

5.
Dzień otrzymania powiadomienia jest dniem zwolnienia pasa drogowego.
Kierownik robót: ….................................................................................................................................................
Do wniosku dołącza się:
1. Plan sytuacyjny z obrysem zajętej powierzchni.
2. Harmonogram robót umożliwiający ich wykonanie w określonym terminie (w przypadku robót długoterminowych).
3. Zatwierdzony projekt czasowej organizacji ruchu drogowego w rejonie przewidywanego zajęcia pasa wraz ze sposobem
zabezpieczenia terenu pasa drogowego zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego (jeżeli zajęcie pasa drogowego
wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze, albo powoduje wprowadzeni zmian w istniejącej organizacji
ruchu pojazdów lub pieszych).
4.
Inne (zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, zarządca drogi może zażądać dodatkowych dokumentów).
Prawidłowość danych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
….................................................................................................
Podpis właściciela urządzenia (pieczęć firmy)
UWAGA:
1.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj, miejsce wykopu, odkładu, składowania materiałów, pow. zajętą na sprzęt,
barakowozy, jak również drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej. sieci dróg).
2.
Wniosek o zajęcie pasa drogowego należy złożyć z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem przed planowanym terminem jego
zajęcia.
3.
Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie art. 40 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz.U.
z 2013 r. poz. 260 z późn.zm.), uchwały nr XX/145/2004 Rady Miasta Marki z dnia 27 października 2004 r. w sprawie ustalenia
wysokości stawek opłaty za zajęcie 1 m2 pasa drogowego na drogach gminnych.
*niepotrzebne skreślić