wniosek o przyjęcie dziecka do świetlicy szkolnej szkoły

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 27 IM. M. MONTESSORI W LUBLINIE
ROK SZKOLNY …………………………………..
1. Dane osobowe:
Imię i nazwisko dziecka………………………………………………………………………………………………………….
Data urodzenia:……………………………………………………………………………………………………………………..
Klasa (do której dziecko będzie uczęszczało w roku szkolnym 2015/16)…………………………………
Adres zamieszkania:……………………………………………………………………………………………………………….
Nazwiska i imiona rodziców (opiekunów prawnych):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Telefony kontaktowe:
Tel. domowy………………………………………………………………………………………………………...........……….
Tel. komórkowy matki(opiekuna prawnego)………………………………………………………………………….
Tel. komórkowy ojca(opiekuna prawnego)…………………………………………………………………………….
3. Uzasadnienie.
Powód ubiegania się o przyjęcie dziecka do świetlicy- oświadczenie rodziców o braku
zapewnienia opieki ze względu na:
- pracę rodziców
Telefon do pracy
Matka
(podać godz.
pracy)
Matka:
mmmmmm
Ojciec
(podać godz.
pracy)
mmmmmm
Ojciec:
-samotne sprawowanie
opieki
-inne powody
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych ( zgodnie z art. 233KK),
oświadczam, że podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą.
……………………………………………………………………………………
Podpis rodzica/opiekuna prawnego
str. 1
4. Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka, które należy mieć na uwadze podczas
pobytu dziecka w świetlicy: …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………….................................................................................................………………
5. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy: ( tylko osoby pełnoletnie)
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Prośby telefoniczne lub ustne przekazywane przez dziecko nie będą respektowane.
5a) Osoby, które nie mogą odbierać dziecka ze świetlicy szkolnej:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów
związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy szkolnej, zgodnie
z oświadczeniem woli składanym przez rodzica/opiekuna prawnego ucznia
dotyczących zbierania i przetwarzania danych osobowych dziecka w zakresie
działalności wychowawczej, opiekuńczej i dydaktycznej szkoły.
2. Zobowiązuje się do:
₋
zapoznania się i przestrzegania regulaminu świetlicy (dołączony do kartypozostaje dla rodzica/opiekuna prawnego)
₋
współpracy z nauczycielami świetlicy w sprawach dotyczących pobytu oraz
funkcjonowania mojego dziecka.
₋
punktualnego odbierania dziecka ( do godz. 17)
₋
dostarczenia wyprawki do końca grudnia.
Lublin, dnia ……………………………….
……………………………………………………….
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ
Komisja
kwalifikacyjna
pozytywnie/negatywnie
rozpatrzyła
wniosek
o
przyjęcie
ucznia ………………………………………………………………………………….. do świetlicy szkolnej działającej
w Szkole Podstawowej nr 27 w Lublinie.
……………….……………………………………………………
Data złożenia wniosku oraz podpis osoby przyjmującej wniosek (wypełnia osoba przyjmująca)
…………………………………………………………………….
MIEJSCE PRACY MATKI: ........................……………………………………………………………………………………….
....................................................................................................………………………………………………….
MIEJSCE PRACY OJCA: ………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
str. 2
PROCEDURA DOTYCZĄCA ZASAD PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECI
ZE ŚWIETLICY PRZEZ RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
LUB OSOBY UPOWAŻNIONE
1. Świetlica zapewnia opiekę w godzinach 6:30- 17:00 dzieciom w czasie pracy rodziców.
2. Rodzic/opiekun prawny ma obowiązek odebrać dziecko najpóźniej do godziny 17:00.
3. Odbiór dziecka po godzinie 17:00 zostanie odnotowany.
4. Dziecko może być odebrane przez osobę tylko pisemnie upoważnioną przez
rodzica(upoważnienie pozostaje w dokumentacji szkoły).
Upoważnienia do odbioru dziecka ze świetlicy nie można udzielać telefonicznie.
5. Osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest do zgłoszenia przejęcia opieki nad
dzieckiem
6. Gdy, rodzic przychodzi po dziecko, które znajduje się na placu zabaw odpowiedzialność
za dziecko ponosi rodzic.
7. Gdy rodzic przychodzi do szkoły, jest zobowiązany do niezwłocznego zabrania dziecka ze
świetlicy.
8. Nauczyciel może odmówić oddania dziecka w przypadku, gdy stan osoby odbierającej
wskazuje na spożycie alkoholu lub zachowanie tej osoby jest agresywne. W takim
przypadku nauczyciel ma obowiązek zatrzymać dziecko do czasu wyjaśnienia sprawy
oraz powiadomić dyrektora szkoły lub jego zastępcę.
9. Do świetlicy należy przyprowadzać dzieci zdrowe.
10. Tylko osoby pełnoletnie mogą odbierać dzieci ze świetlicy.
11. Rodzice ponoszą odpowiedzialność za dziecko, które zostało przyprowadzone do szkoły,
a nie zgłosiło się do świetlicy.
12. Rada Pedagogiczna zatwierdziła Regulamin Świetlicy w dn. 14. 10. 2014 r.
str. 3