deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie

DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
(POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM)
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391).
Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości zamieszkanych, położonych na terenie Gminy Kolbudy. Przez
właścicieli nieruchomości rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością.
Miejsce składania: Urząd Gminy Kolbudy, ul. Staromłyńska 1, 83-050 Kolbudy
Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Kolbudy
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 pierwsza deklaracja
 zmiana danych zawartych w deklaracji, data zaistniałej zmiany …………………………………..
B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)
 właściciel
 współwłaściciel
 użytkownik wieczysty
 jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu
 inny podmiot władający nieruchomością ………………………………………………………………………….. (określić jaki)
C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
C1. NAZWISKO I IMIĘ/PEŁNA NAZWA (niepotrzebne skreślić)
Numer PESEL (wypełniają osoby fizyczne)
Numer NIP (wypełniają podmioty nie będące osobą fizyczną)
C2. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY (niepotrzebne skreślić)
Kraj
Województwo
Powiat
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
C3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
Obręb geodezyjny i numer działki (wypełnić, gdy nie został nadany nr porządkowy budynku)
D. Wyliczenie miesięcznej opłaty
Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C3 niniejszej deklaracji zamieszkuje/ą:
……………………………………… (podać liczbę osób zamieszkujących).
Odpady komunalne gromadzone są w sposób selektywny/nie selektywny (niepotrzebne skreślić)
Obliczenia:
….………………….……….
(liczba mieszkańców)
X
………………………………
(stawka opłaty)
=
………………………….………… zł
(opłata miesięczna)
Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: ……………… zł
(słownie zł: ………………………………………………………………………………………..……………….…...)
E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 §1 Kodeksu karnego (Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym
lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3)
oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
………………………………………
(miejscowość i data)
………………....………………………..
(czytelny podpis albo podpis z pieczątką
zawierającą imię i nazwisko wraz z funkcją)
F. ADNOTACJE ORGANU
Pouczenie:
1)
2)
3)
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego.
Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Kolbudy deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego
mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy Kolbudy nową deklarację w terminie 14
dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za
miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Objaśnienia:
1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP.
Osoby fizyczne wypełniają rubrykę Numer PESEL, a osoby prawne lub jednostki organizacyjne nie posiadające osobowości
prawnej wypełniają rubrykę Numer NIP.
2) Składający deklarację w imieniu osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nie posiadającej osobowości prawnej winni
dołączyć dokument potwierdzający ich prawo do reprezentacji.
3) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała Rady Gminy Kolbudy.