Wniosek o przyjecie dziecka spoza obwodu do

Siedlisko, …………………
Wniosek o przyjecie dziecka spoza obwodu do klasy I w roku szkolnym
2016/2017
I. DANE UCZNIA
1. Imiona i nazwisko dziecka
Pierwsze imię
Drugie imię
Nazwisko
2. Nr PESEL dziecka
3. Data urodzenia – dzień, miesiąc, rok
miejscowość
województwo
__-__-____
4. Miejsce zamieszkania dziecka ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
5. Miejsce zameldowania ucznia ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
Szkołą obwodową jest Szkoła Podstawowa w …..................................................................................
II. DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW:
1. Ojca / prawnego opiekuna:
Imię
Nazwisko
Nr telefonu
Miejsce zamieszkania ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
Miejsce zameldowania ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
2. Matki / prawnej opiekunki:
Imię
Nazwisko
Nr telefonu
Miejsce zamieszkania ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
Miejsce zameldowania ( miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, poczta)
wraz z podaniem należy przedstawić do wglądu: dowód osobisty rodzica i akt urodzenia dziecka
.......................................................................
podpisy rodziców/ prawnych opiekunów
Zespół Placówek Oświatowych w Siedlisku, ul. Kasztanowa 19; tel.(068) 356 02 08
www.zposiedlisko.edu.pl
[email protected]
W postępowaniu rekrutacyjnym są brane pod uwagę następujące kryteria:
lp.
Nazwa kryterium
Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna
1
Dziecko zamieszkuje na terenie gminy
Siedlisko
TAK / NIE
2
Dziecko uczęszczało do przedszkola
funkcjonującego w Siedlisku
TAK / NIE
3
Do Szkoły Podstawowej w Siedlisku
uczęszcza rodzeństwo
Tak - do klasy …...................../ NIE
4
Odległość od miejsca zamieszkania dziecka
jest mniejsza niż odległość do szkoły
obwodowej
TAK / NIE
5
Miejsce pracy/ prowadzenia działalności
gospodarczej/ rolniczej - przynajmniej
jednego z rodziców znajduje się na terenie
Gminy Siedlisko
TAK / NIE
6
Dziecko posiada orzeczenie o
niepełnosprawności
W załączeniu : orzeczenie o potrzebie
kształcenia specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127,
poz. 721, z późn. zm.)
Oświadczam, że przedstawione przeze mnie dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym.
……………………………………………….
podpis matki/opiekuna prawnego
…………………………………………………………..
podpis ojca/opiekuna prawnego
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka przez Publiczną Szkołę
Podstawową im. Janusza Korczaka w Zespole Placówek Oświatowych w Siedlisku – podstawa
prawna Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( (tekst jednolity Dz. U.
2014 r. poz. 1182 z późn. zm.) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia rekrutacji do szkoły
podstawowej oraz w czasie trwania nauki.
Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o tym, że administratorem moich danych jest
Publiczna Szkoła Podstawową im. Janusza Korczaka w Zespole Placówek Oświatowych
w Siedlisku, zostałem poinformowana/y o prawie do wglądu do swoich danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe.
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas zajęć i uroczystości szkolnych
organizowanych przez Szkołę oraz wykorzystanie tego wizerunku poprzez umieszczanie zdjęć i filmów
na stronie internetowej szkoły oraz w celu informacji i promocji szkoły (zgodnie z ustawą o prawie autorskim
i prawach pokrewnych (Dz. U. 2006 nr 90, poz. 631 ze zm.).
……………………………………………….
podpis matki/opiekuna prawnego
…………………………………………………………..
podpis ojca/opiekuna prawnego