KLUB SPORTOWY „GWARDIA 1924” Sekcja strzelectwa

KLUB SPORTOWY „GWARDIA 1924”
Sekcja strzelectwa: sportowego* / powszechnego* / praktycznego*
DEKLARACJA
Nazwisko…………………………..……………………………..
Imię……………………….………….…………………………..
PESEL ……………………………………….…………………..
Adres do korespondencji.......……………………………………
…………………………………………………………………...
Patent strzelecki ….……………………………………………...
Licencja strzelecka………………………………………..……..
Data wstąpienia………………………………………………….
Administrator danych osobowych:
Zarząd KS „Gwardia 1924” 41-219 Sosnowiec, ul. Braci Mieroszewskich 126 B
Oświadczam, że znany mi jest statut KS Gwardia 1924.
Oświadczam, że znam przepisy i zasady bezpieczeństwa, obowiązujące podczas strzelania.
Oświadczam, że nie byłem karany prawomocnym orzeczeniem sądu za przestępstwo
popełnione z winy umyślnej.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych
w deklaracji członkowskiej zgodnie z Art. 7 pkt 5 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Nr 133 poz. 883, z 2000 r. Nr 12 poz. 136, Nr 50 poz.
580 i Nr 116 poz. 1216 oraz z 2001 r. Nr 42 poz. 474, Nr 49 poz. 509 i Nr 100 poz. 1087 )
z późn. zmianami.
Podpis…………………………………...
Inne informacje i adnotacje.