pakiet v

Załącznik Nr 2
Formularz cenowy oferty – szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa
PAKIET I
L.p.
Nazwa – postać/
Producent
1
2
1. Niejonowy, hypoosmolarny
jodowy środek cieniujący
o zawartości jodu 50 ml
Ultravist inj. 370/50ml
2. Niejonowy, hypoosmolarny
jodowy środek cieniujący
o zawartości jodu 100 ml
Ultravist inj. 370/100ml
Ilość
J.m. na okres
1,5 roku
3
4
szt.
1600
szt.
2000
Cena
jedn.
netto
Wartość
netto
VAT
5
6
Razem
wartość
netto:
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
Razem
wartość
brutto:
PAKIET II
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nazwa – postać/
Producent
2
Inspra 50mg
J.m.
3
op.
Solu-Medrol inj.0,125g/2ml x 1 fiol. op.
Solu-Medrol inj.500mg/2ml x 1 fiol. op.
Solu-Medrol inj.1000mg/2ml x 1 fiol. op.
Solu-Medrol inj. 40g/1ml x 1 fiol.
op.
Solu-Medrol inj. 250g x 1 fiol.
op.
Prepidil żel 0,5mg/3g
op.
Ilość
4
10
20
150
100
200
20
100
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET III
L.p.
1
Nazwa – postać/
Producent
2
J.m.
3
Ilość
4
1. Actilyse inj. 20mg fiol + rozp.
op.
6
2. Actilyse inj. 50mg fiol + rozp.
op.
20
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
Razem
wartość
netto:
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
Razem
wartość
brutto:
PAKIET IV
Nazwa – postać/
J.m.
L.p.
Producent
1
2
3
1. Calcium inj. 10% 10ml x 10
op.
2. Fenoterol inj. doż. 0,5mg/10ml x 15 op.
3. Glucosum inj. 20% 10ml x 10
op.
4. Glucosum inj. 40% 10ml x 10
op.
Hydroxyzinum
inj.
50mg/ml
2ml
x
5
5.
op.
6. Ornithine Pliva inj. 100mg/ml x 10
op.
7. Polstygmina inj. 0,5mg/1ml x 10
op.
Ilość
4
200
10
30
180
90
10
60
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET V
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Nazwa – postać/
Producent
2
J.m.
3
Lignocaina Grave 5% 50mg/ml x 50 op.
Lignocaina 1% a 20ml x 5
op.
Lignocaina 2% a 20ml x 5
op.
Lacipil 2 mg x 28
op.
Lacipil 4 mg x 28
op.
Atacand 16 mg x 28
op.
Crestor 20 mg x 28
op.
Cazaprol 1 mg x 30
op.
Cazaprol 2,5 mg x 28
op.
Cazaprol 5 mg x 28
op.
Nexium 40 mg x 10
op.
Pradaxa 110mg x 30
op.
Ilość
4
15
300
450
15
15
10
5
5
5
5
15
25
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
Razem
wartość
netto:
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
Razem
wartość
brutto:
PAKIET VI
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nazwa – postać/
Producent
2
Bebilon HMF x 50
Bebilon AR 400g
Dicoflor gutt 5 ml
Bobik K 2 mg x 40
D-Vitum Vit. D x 36
Vitum K + D x 36
Nutridrink diasip 200 ml
J.m.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
50
20
200
30
30
30
500
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET VII
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nazwa – postać/
J.m.
Producent
2
3
0,5% Ung. Neomycyni maść
op.
oczna 3g
10% Sol. Betadini 1 l
op.
Metocard 50 mg x 30
op.
Ibum syrop 130g (nie zamieniać) op.
Bioxetin 20mg x 30
op.
Serevent aerozol 25mcg/120
op.
dawek
Ilość
4
400
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
20
100
100
10
20
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET VIII
L.p.
1
Nazwa – postać/
Producent
2
1. Formaldehyd 10% płyn
J.m.
3
kg
Ilość
4
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
800
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET IX
L.p.
1
Nazwa – postać/
Producent
2
J.m.
3
1. Hypnomidate inj. 0,02g/10ml op.
x5
Ilość
4
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
100
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET X
L.p.
1
Nazwa – postać/
Producent
2
1. Sandoglobulin P 6g
J.m.
3
fiol.
Cena
jedn.
netto
5
Ilość
4
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
10
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET XI
Nazwa – postać/
Producent
2
J.m.
3
1. Suprane płyn 240ml flakon
op.
L.p.
1
Ilość
4
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto % Wartość
6
7
8
Wartość
brutto
9
30
W cenę płynu należy wliczyć używanie
3 szt.parowników kompatybilnych
z oferowanym preparatem wraz
z serwisem/kalibracją tychże urządzeń
w okresie trwania umowy przetargowej
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET XII
Nazwa – postać/
J.m.
Ilość
2
3
4
1. Gel 4000 30ml płyn x 1
szt.
25
2. Vitreal S inj. 2ml
szt.
50
L.p.
Producent
1
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
Wartość VAT Wartość
netto
%
6
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9
PAKIET XIII
L.p.
J.m. Ilość
Nazwa – postać/
Producent
1
2
3
4
1. Tachosill Medium 4,8cm x 4,8cm x 2 szt.
Cena
Wartość VAT Wartość
netto
%
jedn.
netto
5
6
7
8
Wartość
brutto
9
20
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET XIV
Nazwa – postać/
Producent
2
L.p.
1
1. Gensulin R 100 j.m./lml 3ml x 5fiol.
2. Gensulin N 100 j.m./lml 3ml x 5fiol.
3. Gensulin M 30/30/70/100j.m./lml 3ml
x 5 fiol.
J.m.
3
op.
op.
op.
4. Gensulin M 40/40/60/100j.m./lml 3ml op.
x 5 fiol.
5. Gensulin M 50/50/50/100j.m./lml 3ml op.
x 5 fiol.
Ilość
4
15
10
15
Cena
jedn.
netto
5
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Wartość
brutto
9
30
2
Razem
wartość
netto:
Razem
wartość
brutto:
PAKIET XV
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nazwa – postać/
Producent
2
Actrapid Penfil 100j.m./ml 3ml x 5amp.
Insulatard Penfil 100j.m./1ml 3ml x 5amp.
Mixtard 30 Penfil 100j.m./1ml x 5amp.
Mixtard 40 Penfil 100j.m./3ml x 5amp.
Mixtard 50 Penfil 100j.m./1ml x 5amp.
NovoMix 30 100j.m./3ml x 5amp.
NovoMix 50 100j.m./3ml x 5amp.
NovoRapid Penfol 100j.m./1ml 3ml x 5
amp.
J.m.
3
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
Ilość
4
80
50
80
3
3
40
2
30
Cena
jedn.
netto
5
Razem
wartość
netto:
VAT
Wartość
netto
6
% Wartość
7
8
Razem
wartość
brutto:
Wartość
brutto
9