K17- oświadczenie - Biuletyn Informacji Publicznej Urzędu Miasta

………………………………………..
( Imię i Nazwisko)
Jelenia Góra, dn.2016…………..
………………………………………
( adres zamieszkania )
58-5… Jelenia Góra
WYDZIAŁ KOMUNIKACJI
Urzędu Miasta
Jelenia Góra
……………………………….
( Nr PESEL )
OŚWIADCZENIE
dot. pojazdu, który jest przedmiotem współwłasności
Niniejszym oświadczam, że
współwłaścicieli pojazdu w osobach :
działam
za
zgodą
niżej
wymienionych
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
w zakresie załatwienia formalności w Wydziale Komunikacji Urzędu Miasta Jelenia Góra
związanych z :





Wydaniem wtórnika dowodu rejestracyjnego z powodu jego utraty *,
Wydaniem wtórnika dowodu rejestracyjnego z powodu jego zniszczenia w stopniu
powodującym jego nieczytelność *
Wydaniem dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy
terminów następnego badania technicznego*,
Wydaniem wtórnika nalepki z powodu jej utraty lub zniszczenia*
Wydaniem wtórnika tablic /cy ) rejestracyjnych z powodu ich kradzieży , zgubienia
lub zniszczenia *
pojazdu marki ………………………, nr nadwozia/podwozia……………………….……..,
o nr rejestracyjnym ……....................
Powyższe oświadczenie jest zgodne z § 12 a Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z
dnia 22 lipca 2002 r. w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów ( t.j. Dz. U. Nr 186, poz.
1322 z póź. zmianami ).
* niepotrzebne skreślić
…………………………………………….
( czytelny podpis współwłaściciela pojazdu)