W N I O S E K

Łęczna, dnia..........................................
...............................................................
/nazwisko i imię/
...............................................................
/adres/
Wydział Komunikacji, Transportu
i Dróg Publicznych
Starostwa Powiatowego w Łęcznej
...............................................................
/PESEL lub REGON/
WNIOSEK
1. O DOKONANIE ZMIANY*:
dowodu rejestracyjnego
numeru silnika
adresu właściciela
parametrów technicznych
numeru rejestracyjnego
2. O WYDANIE*:
- wtórnika dowodu rejestracyjnego
- wtórnika karty pojazdu
- wtórnika nalepki kontrolnej
- wtórnika tablicy rejestracyjnej
- zatrzymanego dowodu rejestracyjnego
3. O WPISANIE ADNOTACJI*..........................................................................................
(treść adnotacji)
4. O DOPISANIE-WYKREŚLENIE ZASTAWU REJESTROWEGO
...........................................................................................................................................
(nazwa banku)
w pojeździe................................marki.................................................., nr. rej.......................
(rodzaj pojazdu)
Załączniki:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................
*/właściwe zaznaczyć lub wypełnić/
........................................................
/podpis wnioskodawcy/
Wydano:
1. Tablice rej. ........................................................................................
2. Dowód rej. ........................................................................................
3. Nalepkę kontrolną ............................................................................
4. Znaki legalizacyjne ..........................................................................