pobierz plik

I\Iv
/1
"
NIP
(f..{{_ćJ_~{__J'_~Y._!?Q:::!...y-----~--tr Lttr LV ~,
t
(nazwa Urzędu Skarbowego)
Oświadczenie o stanie majątkowym
jeżeli niejest to o.Ś'wiadcIenie roczne sklodane 'według stanu na dzidl 31 grudnia wpisać pod
tytulem: " według stanu na DD.MA1.RRRR ,. (data o~jęcia lub opuszczenia stanmviska)
j ~ ex:'!.~
'1'<~~~
/''.o.? ••••.•••
Ja, niżej
podpisany(a),
~:.-
.
(imiona i nazwisko)
wpi5'ać, nOH'etjeżeli je.)'t takie same
................................................................................................................................
( w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)
urodzony(a)
..C
- ,..".......
..,r7.'?!.~.g-f'!.Y:
., - ~--.,- --
/!.-::t?~.~f,d
..
"!.7
.....
/
&;.:-:7::~.cP...'::(.tl-W
(
1/1
t~
cx~
~p
- /~
zatrudniony(a) W 'fvsJmzai.:jednostkę organizac)dnąprokuratury oraz ząjmowane sfanowisko
lub pelnionąfimkcję, I1p. Prokurator Rejonmvy. Naczelnik Wydziału. prokurator, asesor, itp.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
zamieszkały(a)
w wp/sac mteJsce zamieszkał1ia (me zametamvania) na dziel7 31 grudnia)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia
działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (tekst jednolity z 2006 r.
Dz. U. Nr 216, poz. 1584), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące
w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
•••••.
__ •••••••••••••..
-•••••••••••••••••••••••••••
Tytuł prawnywskmać
-; ••--;••••• -••••• /. y. :-{. ;-.:' •• :.;
•• : ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
~ -, /C
I
<'
obovviqzkoH'O . ooW).jJ-'s:i!.:-::. ..C:f. t:rd. ~:!..~fr
,
~ .. ~.c:r..<;['
2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): jak wyżej
••••••••••••
00
••
~~..1: tf!1.~~~~
..~.:/.~:.~::-.~
.
adres:
...............................................................................................................................................
.
powierzchnia całkowita:
m2
tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):
.........................................................................................................................................
3. Gospodarstwo rolne: jak ltTżej
,r
UĄ 'f
rodzaj gospodarstwa:
(jJ
i
0~o&a
CILA-
, powierzchnia
m2
adres:
Rodzaj zabudowy:
tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł,
podać jaki):
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
(Jo ?T
.1" ~
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
i./V1.- '{
/vv1/l:"c
...................................................'fI'
,' c4AJvUf..Ą
.
- pagi,ery wartościow~H,skazai: jakie lub \vP~\'{I;Ć ., nie posiada!J1" (,'
<pc .A/ J 00. I:A et <'.:jC1/r:. te
j '.r ci {/I/£,' tf"Z- t.M/(l.
t0f;j.:-t;ii~~Q
...~f's
.....'-T,1.._.. :7..X:.::i'(j';-:r ..T-:.;..;;~.7o
..~;.,...~
/t
l
na kwo ę: . pocac warlosc
r
Crv<l
l..
'7'0{;
/.
rr
,'
:
- ":>l,,,o-oCGu
l
"
.
'"1
'1 ••••• : •••••• :...
"",IO~~c.-"
5',.C/O o !-/ . CAAl~. et!
,
" ". . .
Lo ecu c-J.;---<-ć' c~ ~Vy «c--e1
....fj.1 (}(,'o <
,-ro- fĄ j ~
CA{
ą
'
<X:(£Cf'cL-eb7
'""rYl,(~(
31'-
>'?
,'/.£
fe/Ul
(T'
-I (/
r'
I..,;Crf(/r"'_~"
""? 0('
J.v:
zasoby plenzęzne-poza krąwwymf
l zogrOl1lCzn.vmf SJ'oaKann platl1lCzYl111 w rozumfemu
ustawy z dnia 27 lipca 2002 roku ,.Prawo Dewizowe '-'i papieramiwart().ycioH~vm(. zgodnie z
przepisenl art. 3 pkt l ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o obrocie /;l'odkmnifinom'ow}'l11i.w
tej czę.~ci należy podm-I'ać także ,<;rodkio,)'zczędzane na dar~}lcel, np,w ramach programu
emelJi/alllego, ubezpieczenia na życie. mies:dwnia .. itp. o ile umowajesl skonstruowana w ten
:
__
orC:W/.,;)
sposób, że rnożna ustalić;, jakie ,~J'Odki
01"02. że może ono nimi rozporządzać.
11/
danej chwili znajdują się na koncie danej osoby,
.
II
Niewla/;cźwe skrd1ii:. vVprzypadk:u pozostawienia odpowiedzi pozytywnej podać' odpowiednie
dane'
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby
prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby
prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:
~-
nie*
Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo
........................................................................
vtfi 'e
:
J
A.
'tvb :IV c:t_o", .•......
c7(./ :..AA.-.
~
.......................................................................................................................................................
.
III
Niewla.'kiwe skre,ślh;. W przypadku pozostawienia odpowiedzi pozy~v\Vnej podać odpowiednie dane.
Dotyc:r.y wszystkich punktów części III z H:vjątkiem pkt 4
1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa
handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.
b* Jestel.ll.-CZłonkiem.zarządlł; rady nadzorczej, kemi-sji-rewtzyjnej-spUłki prawa handlowego,
czło~dacji
prowadzącej d'fialaluość gQS~~
(,I.lI.I. .•C
..............................................................
tw~ fA
~
.
(wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji)
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
............................................................................................................................................
2. a* Nie jestem zatrudniony(a)
ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa
handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.
b* ~rpmra~wN,aanhaanmd:tlliOo'\l\vvtee:t!g:eo~\-'w.I)¥JTko~nH;ywj
ę~D]iż'
żej...wymieni.one..:ząj.ęci.~
.....................................
\)\/\i'.v
Z tego.tytl!łll. ..o~nąłern(ęłam)
w
~\..~
.. :
.
roku ubieg.ł.ym-Gochód nr 'iVY.s.o.1\ości:
.....................................................................
3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.[l]
b* Je,s,temczłonkiem zarządu;--rady nadzoTczej, kOIllisjTr~dzielni.
!"'r1'.,( ,j.lo~f'"'c/""'''''',J)/f .'dJ.J.
... !£'d-orcrc1ą,t \.)Ólrl~;e'.lf-MteSfk:am011'Vch
7l.:....,i
,1 , L.'.L. ; .'\
,~;---r~\,l,
••.• '
Ci,
.1"
c
I
.
::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::'::::::::::~::~:::::.t:(:?:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
.
(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)
Z tego tytułu o-siągnąłem(ęłam) w roku ubIegłym doch6d w wysokości:
••••••.••.••
:7':";-; .••
~
••.••••••••
~_
4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje:
..
Z tego tytułu osiągnąłem)ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Równocześnie oświadczam, że w spółce W)'IJ1ienic.~lub wpisa(.~ .' nie posiadam
,
~
,
..~
~.;d.
~+.ctf,,{I,
..~
"
:
.
moje udziały (lub akcje) przekraczają 10 %. '
W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10%
kapitału.
IV
1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi
osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też
pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.(2] nie do(vezy dziala/no/Jei H}'twórczej w
rolnictwie
......................................................
...............................................
,
~.l
'01,'
~~.~7.~~j
: !?:1:~~;~
.
..:
Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
podać
V
Składniki mienia ruchomego powyżej 10 000 zł. (w przypadku pojazdów mechanicznych
należy podać markę, model i rok produkcji):
••••••••••.••••.••••..•.••••...•.•.•.•.•••
~
\
•. \i.•.••. "0'~_J{);././\
.: .. :: .... :.; .. 0/.'..."'-f.'W.;v.. t
vv)mliel1ić te sk/adnild lub wpisać ,. nie posiadam"
........................................................................................................................................................
.......
.
VI
Zobowiązania pieniężne powyzej 10 000 zł, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
JlVymienh;' le zobowiązania
lub wpisać "nie posiadam
'.'
J:Vyk.azyvl'OĆ istniejące zobowiązania pienh(żne 1V rozumieniu art 352 ,f j lISUIH}'"
Kodeks
(~vwilny ,. podając ich lvarto.';'ćlvedlug ...,tonu 110 dzielz, na który składane jest Ollviodczenie.
.
•
jeże/;
przekracza
ona kwotę .l O O()() złotych. W czę.~ci tej należ)' podawoi: międz)' innymi
zaciqgnięte
kre(zvty, zaciągnięte
i udzielone pożyczki.
udzielone lub uzyskane poręczenia,
otrzymane lub udzielone darowizny oraz inne zobowiązania
lV I'Ozumieniu prawa
cywilnego
mające
chorakter
pieniężny
i tlo(liczące
osoby
składającej
o,\:lviadczenie
lub jego
w'liólmalżonk~,
jezeli między nirrji istni,eje w/trój wsvólnotv
.....'-..'::~{Ij .c. hl.F[(.~'.~....
~~.r;/.!/j. .c;.~fd. p:f. :t.... c?tt.. . .
-
,
~
J. .•.!,,•.•• <t h' .2.. 0."4~::
.. .u.
v.A,
LV\.{.ckv
o,"
;:r.-.o :J..Jl fe O
..,
(:A.-.-oj vtl\:.{)"'-.-(//
_
C.H..t;,• 'j'"
'1
"ł q Gf..1-( f-:f
~.
/:::0.... ~
".;.-::
L.
'..J'
'
J:!..~0:..J!1.~t.&/'I.:~f:... ~«o/A,.(.i'l{
nuJjat kowe~
.. łp; ..
b
~"1'
t
.J"
.....•
, .J.~.,• .,h .•.. -vL :1,'
::.; 'f.".
~.;
v •.•..
vc.01-/j'
,1~V;
(.0'./1
~..•
"
/..J-..---v1A
'
.... a~:.~~~
:~j:..clA:)':../{A,,'U
c-1.Ą!.1
2.~~~,,:-;(u..vt/f..
ot"'"'
.
VII
(; .
.;k7~V/Ą.fl
?, r VV('/
_""j-t
.
Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym:
•••••••••••••••••.••
..1.:.. 11.•••••
,# •
~V"
\.
,11 •.•.•.•••.•••
()
v
CI J\.
1 •••••••
Podać te dane luh wpisać .,brak"
1 ,
c;<--~J~
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód w wysokości:jeżeli
..........................
;;/~;.
(
0 0.11
CA.
tak, tOl-;,pisać
'1Jc-VUA .
powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 14 ustawy z dnia 21
sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące
funkcje publiczne (Dz.U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późno zm.) za podanie nieprawdy
grozi kara pozbawienia wolności)
nie zapominać
o vl'pisanhl i podpisie
- zdarzało
się!
...................................................................................
(miejscowość
i data)
[1] nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielnie mieszkaniowych
[2] nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie
){c'(fdtI..~
(pOdpIS)
,
.
rl.J
"'>-
;
f
,