Załącznik nr 3 do SIWZ wykaz dostaw

Dostawa siedmiu sztuk serwerów - ZP/ŁOW NFZ/6/2011
Załącznik nr 3 do SIWZ
WYKAZ DOSTAW
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „dostawę siedmiu sztuk serwerów” –
ZP/ŁOWNFZ/6/2011oświadczam, że wykonałem/wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem
terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie niżej wymienione
dostawy:
Lp.
Przedmiot dostawy
Wartość (brutto)
Termin
realizacji dostawy
Nazwa
i adres odbiorcy
Uwaga: należy załączyć dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie.
W przypadku, gdy Wykonawca będzie polegał na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru
prawnego łączących go z nimi stosunków Wykonawca zobowiązany jest załączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów do
oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia wraz ze
zobowiązaniem do jego udziału w części zamówienia.
Niniejszym oświadczam/my, że:
1. poz. ……….. wykazu stanowi wiedzę i doświadczenie własne Wykonawcy składającego ofertę,
2. poz. ………. wykazu potwierdzają wiedzę i doświadczenie innego/innych podmiotu/ów, którego/ych
wyżej wymagane zobowiązanie załączam*.
......................, dn. ......................
* niepotrzebne skreślić
……………………………………….
Podpis/podpisy osoby/osób
umocowanych prawnie do
reprezentowania Wykonawcy