Wniosek o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej

Kłębanowice, dnia…………………………….
Zakład Usług Komunalnych
w Radwanicach
z/s Kłębanowice Nr 9A
59-160 Radwanice
WNIOSEK
o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej,
kanalizacji sanitarnej, kanalizacji deszczowej
Nazwisko i imię(*)/Nazwa(**)………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania(*)/Siedziba(**)……………………………………………………………………………………………………..
Adres do korespondencji………………………………………………………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy……………………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL(*)/NIP(**)…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wnioskuję o wydanie warunków przyłączenia do sieci:
- wodociągowej,
- kanalizacji sanitarnej,
- kanalizacji deszczowej
dla nieruchomości położonej przy ul. ………………………………………………………………………Nr………………………
w miejscowości……………………………………………………………………………………….(działka nr …………………………)
oraz zapewnienie dostawy wody i odbioru ścieków.
1. Rodzaj obiektu:
• budynek mieszkalny jednorodzinny…………………………………………………………………………..
• budynek mieszkalny wielorodzinny ( ilość mieszkań )……………………………………………….
• działka budowlana ( podać powierzchnię )………………………………………………………………..
• inny obiekt ( określić rodzaj, ilość kondygnacji )…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
obiekt istniejący / obiekt projektowany / obiekt w rozbudowie ( właściwe podkreślić )
2. Tytuł prawny wnioskodawcy do obiektu:.....................................................................................
3. Przeznaczenie wody: bytowo – gospodarcze / przemysłowe ( właściwe podkreślić )
oraz określenie ilości przewidywanego poboru wody
4. Rodzaj ścieków: bytowo – gospodarcze / przemysłowe/deszczowe ( właściwe podkreślić ),
oraz wskazanie przewidywanej ilości odprowadzanych ścieków
5. Zastosowanie
lub
planowane
do
zastosowania
urządzenie
podczyszczające
ścieki:...................……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Planowany termin rozpoczęcia użytkowania:
• przyłącza wody…………………………………………………………………………………………………………..
•
przyłącza kanalizacji…………………………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam poniższe załączniki:
1. dokument określający stan prawny nieruchomości ( wypis z miejscowego planu
zagospodarowania przestrzennego );
2. jeden z poniższych dokumentów określający tytuł prawny wnioskodawcy do nieruchomości:
• kserokopia aktu notarialnego nieruchomości
• kserokopia aktualnego wypisu z Księgi Wieczystej,
• kserokopia aktualnego wypisu z Rejestru Gruntów
3. mapę zasadnicza do celów projektowych określającą usytuowanie nieruchomości względem
istniejących sieci oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu
………………………………………………………….
( czytelny podpis wnioskodawcy )
(*) dotyczy osób fizycznych
(**) dotyczy przedsiębiorstw