Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na
Transkrypt
Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na
(F2-01/PKL) Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na wodę bezpowrotnie zużytą Racibórz, dnia …………………..….… ………………………………………. Imię i Nazwisko składającego wniosek ………………………………………. ulica i nr domu ……………………………………… kod i miejscowość ……………………………………… numer telefonu kontaktowego ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I KANALIZACJI Sp. z o.o. ul. 1-go Maja 8 47-400 Racibórz Wniosek o wydanie warunków technicznych o zabudowę licznika na wodę bezpowrotnie zużytą Proszę o wydanie warunków technicznych dla zabudowy licznika (wodomierza) na wodę bezpowrotnie zużytą do: podlewania ogródka - w okresie od 15 kwietnia do 15 września na cele rolnicze – przez cały rok kalendarzowy* własne ujęcie wody ( hydrofor)* dla budynku mieszkalnego przy ul. …………………………………………………. nr …………….. w Raciborzu. Załączniki: decyzja podatku rolnego (dot. podlicznika na cele rolnicze). Deklaruję odbiór wydanych warunków technicznych (proszę zaznaczyć właściwą opcję): osobisty pocztowy Kosztami wydania warunków technicznych oraz odbioru instalacji i plombowania śrubunków wodomierza obciążony zostanie Wnioskodawca w wysokości: 1. warunki techniczne - 46,52 zł + VAT 2. odbiór i plombowanie oraz plombowania - zgodnie z aktualnym cennikiem ZWiK Sp. z o.o. z dnia odbioru instalacji ……………………………………………………. Podpis wnioskującego * niepotrzebne skreślić Nr wydania: 1/ 29.04.2010 Strona 1/1