Wniosek o określenie warunków technicznych montażu

Wnioskodawca
Gdańsk, dnia………………………….
……………………………....................
Imię i nazwisko, nazwa firmy
……………………………....................
Adres, kod pocztowy
…………………………………………..
……………………………....................
SAUR NEPTUN GDAŃSK S.A.
ul. Wałowa 46
80-858 Gdańsk
Adres e-mail
…………………………………………..
Telefon kontaktowy
……………………………....................
Nr odbiorcy
Wniosek o określenie warunków technicznych montażu wodomierza
rejestrującego ilośd bezpowrotnie zużytej wody
1. Proszę o określenie warunków technicznych montażu podlicznika, który będzie
rejestrował ilośd wody bezpowrotnie zużytej (np. na cele podlewania ogrodu – bez
odprowadzenia ścieków do kanalizacji) dla posesji przy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
(Ulica, nr domu, nr działki, miejscowość)
2. Oświadczam, że moja nieruchomośd jest podłączona do miejskiej sieci kanalizacji
sanitarnej.
3. Montaż wodomierza przez SNG S.A. rejestrującego ilośd bezpowrotnie zużytej wody
(wg cennika wewnętrznego SNG S.A):
Jestem zainteresowany montażem - kontakt telefoniczny 58 301 30 91 wew. 474, 356
Nie jestem zainteresowany
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb jego rozpatrzenia przez „Saur
Neptun Gdaosk S.A.” – zgodnie z właściwością określoną w Regulaminie dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie Miasta
Gdaoska lub innych działao związanych z realizacją procesu budowlanego, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych
Osobowych, Dz. U. 1997 Nr 133, poz. 883 z póź. zm. Klientowi służy prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania. Jednocześnie
potwierdzam, że przedstawione przezemnie dane są prawdziwe.
…………………………………………………………
(Czytelny podpis wnioskodawcy)