Załącznik Nr 5 do SIWZ – Lista podmiotów należących do tej

Załącznik Nr 5 do SIWZ
Nr sprawy: RZP-II-WI/18/DZP-1/2016
(pieczęć Wykonawcy [ów])
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY
KAPITAŁOWEJ*/
albo
INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITALOWEJ*
My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz: ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
[pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania)]
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego
na:
opracowanie dokumentacji projektowej i przetargowej w ramach zadania inwestycyjnego pn.
„Adaptacja części budynku głównego przy ul. Starej na potrzeby Centrum Wspierania Rodzin
„Rodzinna Warszawa” wraz z zagospodarowaniem terenu” oraz pełnienie nadzoru autorskiego
zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity:
Dz. U. z 2015 r. poz. 2164):
- *składamy listę podmiotów, z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. 2015 r. , poz. 184 z późń. zm.)
Lp.
Nawa podmiotu
Adres podmiotu
(siedziba albo miejsce zamieszkania,
telefon/fax)
Miejsce i data __________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z właściwego rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa)
-------------------------------------------------------------------------- albo-----------------------------------------------------------------------------
- *informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (tj. Dz. U. 2015 r. , poz. 184 z późń. zm.)
Miejsce i data __________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu
z właściwego rejestru lub z ewidencji albo pełnomocnictwa)
* niepotrzebne skreślić
1/1